張立娟+++李玉榮++++計(jì)龍

[摘要]目的 探討血清C-反應(yīng)蛋白（CRP）和降鈣素原（PCT）在早期診斷醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）老年患者中的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法 選取2013年11月～2015年12月在我院住院的72例老年HAP患者作為觀察組，選取同期體檢的65例老年患者作為對(duì)照組。觀察組于入院時(shí)、出現(xiàn)臨床表現(xiàn)時(shí)、確診時(shí)抽取靜脈血檢測(cè)CRP及PCT水平，對(duì)照組于體檢當(dāng)天抽取靜脈血檢測(cè)CRP及PCT水平。比較觀察組入院時(shí)與對(duì)照組的CRP、PCT水平以及觀察組出現(xiàn)早期臨床表現(xiàn)時(shí)與入院時(shí)、確診時(shí)的CRP及PCT水平。結(jié)果 觀察組入院時(shí)的CRP和PCT水平與對(duì)照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。觀察組出現(xiàn)早期臨床表現(xiàn)時(shí)的CRP和PCT水平高于入院時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組出現(xiàn)早期臨床表現(xiàn)時(shí)的CRP和PCT水平低于確診時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 血清CRP與PCT水平在HAP老年患者出現(xiàn)早期臨床表現(xiàn)但尚未確診時(shí)即可明顯升高，其檢測(cè)對(duì)早期診斷HAP具有較高的臨床價(jià)值。

[關(guān)鍵詞]C-反應(yīng)蛋白；降鈣素原；醫(yī)院獲得性肺炎；老年；早期診斷

[中圖分類號(hào)] R563.1+9 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2016）10（a）-0029-03

[Abstract]Objective To explore the the clinical value of serum C- reactive protein （CRP） and procalcitonin （PCT） in the early diagnosis of hospital acquired pneumonia （HAP） in elderly patients.Methods 72 elderly patients with HAP in our hospital from November 2013 to December 2015 were selected as the observation group，65 normal healthy individuals with the same period were selected as the control group.Blood samples of the observation group were extracted when patients hospitalized and early clinical manifestation arising and diagnosis determined，which of the control group were extracted on the day of physical examination.The level of CRP and PCT was compared between the observation group on admission and the control group，and the level of CRP and PCT in the observation group on admission，early clinical manifestation arising，diagnosis determined was compared.Results There was no significant difference in the serum CRP and PCT levels between the control group and the observation group who hospitalized （P>0.05）.The serum CRP and PCT levels of the observation group when early clinical manifestation arising was higher than that in the same group when patients hospitalized，with significant difference （P<0.05）.The serum CRP and PCT levels of the observation group when early clinical manifestation arising was lower than that in the same group when diagnosis determined，with significant difference （P<0.05）.Conclusion The serum CRP and PCT levels in elderly patients with HAP in early clinical manifestations but not yet confirmed can significantly increase，which have an important clinical significance in early diagnostic value on elderly patients with HAP.

[Key words]C-reactive protein；Procalcitonin；Hospital acquired pneumonia；Elderly patient；Early diagnosis

醫(yī)院獲得性肺炎（hospital acquired pneumonia，HAP）是干診科及老年病科的常見疾病，是嚴(yán)重影響居民健康的感染性疾病之一，病死率較高[1]。因我科患者均為老年甚至高齡，自身免疫力較弱，住院時(shí)間較長(zhǎng)，住院期間極易并發(fā)HAP，其中細(xì)菌感染性肺炎占較高比例，部分患者的臨床癥狀和體征常不典型，若不及時(shí)明確診斷，采取有效治療措施，則病情進(jìn)展迅速，嚴(yán)重威脅患者生命安全。采用具有高敏感度和特異度的診斷指標(biāo)在HAP的早期診斷中尤為重要。本研究旨在探討血清降鈣素原（PCT）和C-反應(yīng)蛋白（CRP）在早期診斷老年HAP中的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1資料與方法

1.1一般資料

采用前瞻性研究方法，選取2013年11月～2015年12月我科確診的72例老年醫(yī)院獲得性細(xì)菌性肺炎患者作為觀察組，另外隨機(jī)抽取同期在我院干診科體檢的65例老年患者作為對(duì)照組。觀察組中，男38例，女34例；年齡63～89歲，平均（73±18）歲。對(duì)照組中，男31例，女34例；年齡60～80歲，平均（71±15）歲。兩組的性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究所有患者及家屬均知情同意，自愿參與實(shí)驗(yàn)；研究?jī)?nèi)容經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)HAP診斷和治療指南（草案）[2]，所有患者均符合醫(yī)院獲得性細(xì)菌性肺炎的診斷。入選標(biāo)準(zhǔn)：①患者年齡>60歲，入院48 h后發(fā)病；②新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，發(fā)熱，肺實(shí)變體征和（或）聞及濕性啰音，外周血白細(xì)胞>10×109/L或<4×109/L，至少存在一項(xiàng)以上相關(guān)臨床表現(xiàn)；③胸部影像學(xué)檢查顯示新出現(xiàn)的斑片狀浸潤(rùn)影、葉/段實(shí)變影、磨玻璃影或間質(zhì)性改變；④一般細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果為陽性。排除標(biāo)準(zhǔn)：病毒性肺炎、支原體肺炎、衣原體肺炎、肺不張、心力衰竭和肺水腫、基礎(chǔ)疾病肺侵犯、藥物性肺損傷、肺栓塞、ARDS。

1.2研究方法

對(duì)照組于體檢當(dāng)天抽取靜脈血，觀察組患者入院時(shí)、出現(xiàn)咳嗽及咳痰等早期臨床表現(xiàn)時(shí)、確診時(shí)抽取靜脈血，采用免疫比濁法測(cè)定CRP水平（西門子公司的BNII及配套試劑，正常參考值為0～10 mg/L），采用電化學(xué)發(fā)光法測(cè)定PCT水平（梅里埃公司VIDAS全自動(dòng)分析儀和配套試劑，正常參考值為0.000～0.046 ng/ml）。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組入院時(shí)CRP、PCT水平的比較

觀察組入院時(shí)的CRP和PCT水平與對(duì)照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表1）。

2.2觀察組入院時(shí)與出現(xiàn)早期臨床表現(xiàn)時(shí)CRP與PCT水平的比較

觀察組出現(xiàn)早期臨床表現(xiàn)時(shí)的CRP和PCT水平高于入院時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.3觀察組出現(xiàn)早期臨床表現(xiàn)時(shí)與確診時(shí)CRP與PCT水平的比較

觀察組出現(xiàn)早期臨床表現(xiàn)時(shí)的CRP和PCT水平低于確診時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

3討論

HAP是最常見的院內(nèi)感染性疾病之一，也是老年病科臨床上常見的疾病之一，主要是由于在治療期間病房?jī)?nèi)交叉感染、老年患者身體抵抗力較低而感染所致，其中細(xì)菌感染性肺炎占較高比例。老年患者的癥狀和體征常常比較特殊，患病早期無典型的臨床表現(xiàn)及體征，部分患者表現(xiàn)為間斷低熱、少量咳痰等不典型癥狀，當(dāng)出現(xiàn)明顯感染的臨床表現(xiàn)時(shí)，一般需要血常規(guī)、肺CT等檢查確診?；颊叱Ｒ姷姆尾扛腥静≡w為細(xì)菌、病毒、真菌、支原體等，其抗菌方案用藥選擇明顯不同。通常細(xì)菌學(xué)檢查所需要的時(shí)間周期較長(zhǎng)，單純依據(jù)指南的診斷標(biāo)準(zhǔn)來確診往往容易錯(cuò)過最佳治療時(shí)間，造成患者肺內(nèi)感染持續(xù)加重，甚至演變?yōu)橹匕Y肺炎而需要無創(chuàng)正壓通氣治療，增加醫(yī)療負(fù)擔(dān)。如果能對(duì)HAP的發(fā)作做到早期檢測(cè)，就能夠有效地早期干預(yù)及治療，減少患者的病死率和致殘率。

PCT是降鈣素的前體物質(zhì)，是由甲狀腺濾泡旁細(xì)胞合成分泌的糖蛋白[3]，在血液中半衰期為25～30 h[4]。正常人血清中的PCT含量極低，當(dāng)全身性細(xì)菌感染時(shí)，血清PCT短時(shí)間內(nèi)迅速升高（2 h左右），比其他炎性因子更早出現(xiàn)，且水平持續(xù)迅速升高[5]，24 h左右可達(dá)峰值，同時(shí)PCT具有良好的穩(wěn)定性，不易被降解，利于臨床檢測(cè)，是目前臨床常用的細(xì)菌感染指標(biāo)之一[6-11]；而在自身免疫性炎癥或病毒感染時(shí)，PCT并不升高[12]，因此，PCT理論上可以作為早期診斷老年HAP的指標(biāo)。CRP是由肝臟合成的一種急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，正常人血清中含量非常低，濃度穩(wěn)定，在急性期炎性反應(yīng)過程中，巨噬細(xì)胞釋放白細(xì)胞介素從而刺激肝臟合成CRP加速，導(dǎo)致外周血CRP濃度成倍增加[13]。當(dāng)感染細(xì)菌后，其會(huì)在數(shù)小時(shí)內(nèi)明顯增加，36～50 h可達(dá)峰值，水平較正常值升高100倍以上[14]。CRP目前在臨床上被廣泛應(yīng)用于感染性疾病的早期診斷與鑒別、判斷療效與評(píng)估預(yù)后等方面[15]，因此CRP理論上也可以作為早期診斷老年HAP的指標(biāo)。

本研究結(jié)果顯示，觀察組出現(xiàn)早期臨床表現(xiàn)時(shí)的血清CRP與PCT水平較入院時(shí)明顯升高，提示CRP與PCT對(duì)早期診斷院內(nèi)感染性肺炎有較高的敏感度；兩指標(biāo)相比，PCT比CRP升高幅度更高，其均值可達(dá)正常上限的86倍，提示PCT指標(biāo)在早期診斷院內(nèi)感染性肺炎的效果更優(yōu)。觀察組確診時(shí)的CRP和PCT水平較出現(xiàn)早期臨床表現(xiàn)時(shí)更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示CRP和PCT在肺炎前期隨病情進(jìn)展可繼續(xù)升高，因此也可作為預(yù)測(cè)疾病危險(xiǎn)程度、跟蹤病程、判斷治療效果及評(píng)估預(yù)后的重要指標(biāo)。也有研究顯示，血清PCT水平在一些非感染情況下也可能增高，如嚴(yán)重創(chuàng)傷、中毒、手術(shù)、肝硬化、胰腺炎或心源性休克等[16]，故早期診斷院內(nèi)感染性肺炎時(shí)應(yīng)排除以上病情后予以治療。

綜上所述，CRP和PCT在老年患者中有較高的應(yīng)用價(jià)值，有助于提高醫(yī)院獲得性細(xì)菌性肺炎的早期診斷率，可以根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)早期應(yīng)用廣譜抗菌藥物，及早控制病情，值得臨床推廣應(yīng)用。

[參考文獻(xiàn)]

[1]陳建南，何平，孫定衛(wèi).血必凈注射液對(duì)重癥肺炎患者的影響研究[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2010，13（27）：3081-3083.

[2]中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì).醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南（草案）[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，1999，22（4）：201-203.

[3]Kutz A，Briel M，Christ-Crain M，et al.Prognostic value of procalcitonin in respiratory tractinfections across clinical settings[J].Crit Care，2015，19（1）：74.

[4]Xiao J，Niu J，Ye X，et al.Combined biomarkers evaluation for dianosing kidney injury in preeclampsia[J].Hypertens Pregnancy，2013，32（4）：439-449.

[5]Biljak VR，Rumora L，Cepelak I，et al.Gamma-glutamyltransferase and C-reactive protein in stable chronic obstructive pulmonary disease[J].Coll Antropol，2013，37（1）：221.

[6]王莉敏，李艷麗，喬曉亮.C-反應(yīng)蛋白、血清前白蛋白、血清降鈣素原聯(lián)合檢測(cè)在兒童感染性疾病中的應(yīng)用[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2014，24（1）：253-254，257.

[7]劉梅，張呈祥.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎與血清降鈣素原水平[J].青海醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2011，32（3）：203-205.

[8]楊濱，康梅.降鈣素原在細(xì)菌感染性疾病診斷及治療中的應(yīng)用[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2009，36（3）：596-597.

[9]蘇嶼，黃濤，魏海波.血清PCT及IL-6快速檢測(cè)在新生兒肺炎早期診斷中的臨床價(jià)值[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2013， 23（32）：100-102.

[10]張智健，王立萬，劉長(zhǎng)庭，等.58例長(zhǎng)期機(jī)械通氣老年患者血清降鈣素原變化對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的診斷意義[J].第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2007，29（10）：990-991.

[11]郭靚，王占科.降鈣素原生化特征及其臨床應(yīng)用[J].現(xiàn)代診斷與治療，2009，20（4）：217-219.

[12]Becker KL，Snider R，Nylen ES.Procalcitonin assay in systemic in flammation，infection and sepsis：clinical utilityand limitations[J].Crit Care Med，2008，36（3）：941-952.

[13]王美榮.C-反應(yīng)蛋白在臨床疾病中的應(yīng)用[J].中華臨床醫(yī)學(xué)研究雜志，2007，13（8）：1017-1018.

[14]Tschaikowsky K，Hedwig-Geissing M，Giovanni G，et al.Predictive value of procaleitonin，interleukin-6，and creactive protein for suival in postoperative patients with severe sepsis[J].J Critical Care，2011，26（1）：54-64.

[15]Deng ZC，Zhao P，Cao C，et al.C-reactive protein as a prognostic marker in chronic obstructive pulmonary disease[J].Exp Ther Med，2014，7（2）：443.

[16]Gilbert DN.Use of plasma procalcitonin levels as an adjunct to clinical microbiology[J].J Clin Microbiol，2010，48（7）：2325-2329.

（收稿日期：2016-07-18 本文編輯：祁海文）