黃永東+丁錦根+程前+潘智豐+謝光繼+王慶綸+石磊+魏祥皇

【摘要】 目的：探討重型顱腦外傷患者進(jìn)展性顱內(nèi)出血（PHI）與D-二聚體、C-反應(yīng)蛋白的相關(guān)性。方法：總結(jié)2010年1月-2015年12月收治的196例重型顱腦外傷患者的臨床資料，其中發(fā)生進(jìn)展性顱內(nèi)出血45例，設(shè)為PHI組，未發(fā)生進(jìn)展性顱內(nèi)出血151例，設(shè)為對照組，分析比較血清D-二聚體、C-反應(yīng)蛋白濃度與PHI的關(guān)聯(lián)性。結(jié)果：PHI組D-二聚體的平均濃度為（8.39±3.35）mg/L，對照組為（6.06±3.05）mg/L；PHI組C-反應(yīng)蛋白平均濃度為（6.79±1.65）mg/L，對照組為（4.36±1.03）mg/L，PHI組的D-二聚體、C-反應(yīng)蛋白濃度均明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。以格拉斯哥預(yù)后評分為標(biāo)準(zhǔn)，PHI組的恢復(fù)良好、輕殘、重殘、植物生存、死亡與對照組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：重型顱腦外傷患者血清中D-二聚體和C-反應(yīng)蛋白濃度可作為預(yù)測顱內(nèi)進(jìn)展性出血性損傷發(fā)生的重要依據(jù)。

【關(guān)鍵詞】 重型顱腦外傷； 進(jìn)展性顱內(nèi)出血； D-二聚體； C-反應(yīng)蛋白

中圖分類號 R651.15 文獻(xiàn)標(biāo)識碼 B 文章編號 1674-6805（2016）28-0138-02

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.28.076

重型顱腦外傷進(jìn)展性顱內(nèi)出血（PHI）是臨床常見的顱腦外傷急癥，顱腦外傷進(jìn)展性顱內(nèi)出血（PHI）是指發(fā)生顱腦外傷后復(fù)查頭部CT或經(jīng)手術(shù)證實(shí)，與傷后首次CT掃描結(jié)果相比其出血灶顯著擴(kuò)大或出現(xiàn)其他部位的出血灶[1]。筆者分析總結(jié)發(fā)現(xiàn)重型顱腦外傷進(jìn)展性顱內(nèi)出血與D-二聚體、C-反應(yīng)蛋白有較密切的關(guān)聯(lián)性。重型顱腦外傷越重，二者血漿濃度升高越明顯。本文選取2010年1月-2015年12月收治的196例重型顱腦外傷患者作為研究對象，其中PHI患者45例，非PHI患者151例，分析探討D-二聚體和C-反應(yīng)蛋白與PHI發(fā)生的關(guān)聯(lián)性，為臨床治療和判斷病情及預(yù)后提供幫助，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組研究對象為2010年1月-2015年12月筆者所在醫(yī)院收治的196例重型顱腦外傷患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）重型顱腦損傷GCS評分3～8分；（2）經(jīng)全面系統(tǒng)檢查后排除其他部位合并損傷；（3）無凝血障礙表現(xiàn)，近期無服用抗凝藥物，如阿司匹林和華法令等相關(guān)藥物。所有患者均在入院時經(jīng)頭顱CT檢查后收治入院，并在入院后1～12 h內(nèi)復(fù)查頭顱CT，如果發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)出血的體積相比第一次檢查超過原出血量的1/3者為PHI組，否則為非PHI組，即對照組。PHI組45例患者，男26例，女19例，年齡18.2～62.8歲，平均（40.5±22.3）歲。非PHI組151例患者，男86例，女65例，年齡20.2～62.6歲，平均（41.4±21.2）歲。兩組患者的年齡、性別比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 重型顱腦外傷患者入院后按文獻(xiàn)[2]進(jìn)行規(guī)范治療，行吸痰、吸氧，必要時采取氣管插管或氣管切開等措施，保持氣道暢通。并予以心電監(jiān)護(hù)、導(dǎo)尿，嚴(yán)密觀察生命征、神志瞳孔改變、肢體活動等，常規(guī)予止血劑、脫水劑、營養(yǎng)神經(jīng)等藥物，患者在入院后1～12 h復(fù)查頭顱CT如發(fā)生進(jìn)展性出血，顱內(nèi)血腫增大者及時行開顱手術(shù)清除血腫，根據(jù)顱內(nèi)情況適時行單側(cè)或雙側(cè)去大骨瓣減壓，或同時行腦室外引流等。

1.2.2 D-二聚體和C-反應(yīng)蛋白的測定 患者來院后即抽取10 ml左右外周靜脈血，行D-二聚體及C-反應(yīng)蛋白濃度測定和其他必要常規(guī)檢查。并在患者行第2次顱腦CT檢查的同時，再次抽外周靜脈血，檢查D-二聚體、C-反應(yīng)蛋白濃度進(jìn)行數(shù)值對比，兩次檢查方法及儀器均相同。

1.3 評定標(biāo)準(zhǔn)

以格拉斯哥預(yù)后評分（Glasgow Outcome Scale，GOS）為標(biāo)準(zhǔn)，Ⅰ級（死亡），Ⅱ級（植物生存），Ⅲ級（重殘），Ⅳ級（輕殘），Ⅴ級（良好）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 12.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

（1）PHI組D-二聚體濃度為5.04～11.74 mg/L，平均（8.39±3.35）mg/L，對照組D-二聚體濃度為3.01～9.11 mg/L，平均（6.06±3.05）mg/L，兩組D-二聚體濃度比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。（2）PHI組C-反應(yīng)蛋白為5.14～8.44 mg/L，平均（6.79±1.65）mg/L，對照組為3.33～5.39 mg/L，平均（4.36±1.03）mg/L，

兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。（3）PHI發(fā)生在前額部20例，顳頂部12例，枕部9例，其他部位4例，而非PHI組發(fā)生前額部58例，顳頂部45例，枕部37例，其他部位11例，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。（4）以格拉斯哥預(yù)后評分為標(biāo)準(zhǔn)，PHI組中恢復(fù)良好僅5例，輕殘11例，而預(yù)后不良者高達(dá)64.4%（29/45），含重殘8例，植物生存4例，死亡17例。對照組中恢復(fù)良好者70例，輕殘57例，預(yù)后不良者為15.9%（24/151），含重殘16例，植物生存2例，死亡6例，兩組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

重型顱腦外傷是神經(jīng)外科常見急癥，患者病情多較危重，是年輕及成年男性主要的殘廢和死亡原因，隨著道路交通事故的逐年上升趨勢，在基層醫(yī)院尤為常見。如何在原發(fā)性顱腦外傷的基礎(chǔ)上及早并及時診斷顱內(nèi)進(jìn)展性出血性損害，盡量避免繼發(fā)性損傷帶來的二次傷害是值得關(guān)注和重視的問題。顱內(nèi)出血量是一個重要的衡量標(biāo)準(zhǔn)，直接影響患者的病情和預(yù)后。尋找有效監(jiān)測手段，及早發(fā)現(xiàn)和預(yù)測PHI的發(fā)生對重型顱腦外傷患者來說顯得尤為重要。筆者分析發(fā)現(xiàn)重型顱腦外傷后有1/3～2/3的患者會發(fā)生繼發(fā)性損傷，同時因出血水腫而使癥狀逐漸加重，其中重型顱腦外傷進(jìn)展性出血性損傷可使患者病情迅速加重昏迷加深，病情更加復(fù)雜化，是重型顱腦外傷患者出現(xiàn)不同程度后遺癥，植物生存，甚至死亡的主要原因。

血清中D-二聚體是纖維蛋白單體通過活化因子Ⅻ交聯(lián)后由纖維蛋白水解產(chǎn)生的降解物質(zhì)，具有特殊的標(biāo)志性和特異性[3-4]，在重型顱腦外傷患者腦外傷早期即有明顯升高，提示機(jī)體有凝血機(jī)能障礙、纖溶亢進(jìn)的存在。腦組織出血的可能性明顯增高，并且隨著病情惡化而隨之增高，D-二聚體濃度增高持續(xù)時間長，提示患者預(yù)后不佳，是判斷顱腦外傷預(yù)后的一個重要參考指標(biāo)?；颊咴庥黾毙燥B腦損傷后人體處于應(yīng)激狀態(tài)，凝血活酶釋放激活了外源性凝血系統(tǒng)，顱腦外傷后同樣會引起大小血管及微血管的損傷，使血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放大量組織因子促發(fā)內(nèi)源性凝血系統(tǒng)。內(nèi)外源凝血系統(tǒng)的共同作用使血液處于高凝狀態(tài)防止顱腦外傷等繼續(xù)出血，凝血因子的長時間消耗使機(jī)體處于出血傾向，在凝血酶和纖溶酶的相互作用下纖維蛋白分解成小片段的D-二聚體[5]。筆者經(jīng)過多年研究觀察實(shí)踐發(fā)現(xiàn)重型顱腦外傷進(jìn)展性顱內(nèi)出血患者其D-二聚體有顯著的相關(guān)性，即顱腦損傷越重，格拉斯哥評分越低，相應(yīng)的數(shù)值越高。C-反應(yīng)蛋白是人體出現(xiàn)炎癥反應(yīng)時敏感的非特異性物質(zhì)，它的可能機(jī)制是血管發(fā)生炎癥性病理改變的反應(yīng)，是機(jī)體在顱腦外傷后產(chǎn)生的非特異性炎癥反應(yīng)。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)C-反應(yīng)蛋白在顱腦損傷后的局部反應(yīng)性炎癥中發(fā)揮重要影響[6-7]。患者顱內(nèi)血腫周圍組織存在明顯組織炎癥反應(yīng)?；颊哐錍-反應(yīng)蛋白濃度顯著升高提示其參與腦外傷后的炎癥反應(yīng)過程，分析原因可能是由于血管脆性增加導(dǎo)致發(fā)生繼發(fā)性出血，所以C-反應(yīng)蛋白可作為評價PHI發(fā)生及病情變化的主要指標(biāo)，也說明血液中C-反應(yīng)蛋白濃度越高，病情越嚴(yán)重。

總之，血清D-二聚體和C-反應(yīng)蛋白濃度對重型顱腦外傷后進(jìn)展性出血性損傷有顯著預(yù)測價值，且有較高的靈敏度和特異性，因此，兩者能敏感地預(yù)測重型顱腦外傷后進(jìn)展性出血性損傷的發(fā)生，從而指導(dǎo)臨床治療。

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（收稿日期：2016-06-06）