劉蔚翔++施雨++邱明山++陳進春

【摘 要】 從膜原與類風濕關(guān)節(jié)炎之間的聯(lián)系入手，通過兩者各自的特點及其之間的關(guān)聯(lián)，進一步闡述膜原在類風濕關(guān)節(jié)炎治療中的治療理論及其臨床應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 關(guān)節(jié)炎，類風濕；膜原；論治

類風濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）屬中醫(yī)學“痹證”范疇，痰瘀互結(jié)、伏邪蘊積膜原，是其主要病機之一。膜原概念早于《黃帝內(nèi)經(jīng)》就有所論述，后經(jīng)歷代醫(yī)家發(fā)揮與完善而成體系，其理論對痹證的治療有重要的指導(dǎo)意義。

1 RA的特點

RA是一種以對稱性多關(guān)節(jié)炎為主要表現(xiàn)的自身免疫性疾病，屬結(jié)締組織病?；静±砀淖?yōu)槁曰ぱ缀脱荇瑁躁P(guān)節(jié)滑膜慢性炎癥、關(guān)節(jié)的進行性破壞為特征。臨床表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛、腫脹甚至畸形，多數(shù)患者累及上肢近端指間關(guān)節(jié)，常導(dǎo)致畸形，同時可造成心、肺、腎等多臟器、多系統(tǒng)損害。

2 膜原的特點

膜原概念首見于《內(nèi)經(jīng)》，《素問·舉痛論》曰：“寒氣客于腸胃之間，膜原之下?！薄鹅`樞·歲露》曰：“至其內(nèi)搏于五臟，橫連募原。”膜原又稱募原。自膜原概念出現(xiàn)以來，歷代醫(yī)家都對它進行了論述、解釋和補充。白鋒[1]指出，膜原一為“三焦”的輔助裝置，參與人體體液循環(huán)與氣化功能；二為機體防御病邪之藩籬，認為膜原跟淋巴器官與網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)相接近。蘇云放[2]認為，膜原是邪氣侵入人體時，所經(jīng)過的體內(nèi)所有間隙內(nèi)的功能層和特定結(jié)構(gòu)，如一個網(wǎng)狀通透性屏藩，為三焦通行元氣。

3 膜原與RA的聯(lián)系

3.1 從病位上 痹證的發(fā)病部位如《靈樞·周痹》所言：“內(nèi)不在臟，外未發(fā)于表，亦為半表半里之地?！盧A病變主要累及關(guān)節(jié)、滑膜，外不在表，內(nèi)不在臟，亦屬“半表半里”之地，與膜原部位之“非表非里”相合，此其一也?！吨T病源候論》云：“其傷于四時之氣，皆能為病……即病者，為傷寒；不即病者，其寒毒藏于肌骨中，至春變?yōu)闇夭??！碧崾颈宰C邪伏于分肉、肉骨之間，亦為經(jīng)筋膜原之所，正如《靈樞·周痹》言：“風寒濕氣，客于外分肉之間，迫切而為沫，沫得寒則聚，聚則排分肉而分裂也，分裂則痛，痛則神歸之，神歸之則熱，熱則痛解，痛解則厥，厥則他痹發(fā)，發(fā)則如是?！贝藶槠涠?。陸柳丹等[3]認為，膜原包含了現(xiàn)代醫(yī)學的肌肉附著處、韌帶、滑囊、滑膜、關(guān)節(jié)面、心包膜、心臟瓣膜、肺間質(zhì)等解剖位置，這些均為RA的病變累及部位，此其三也。

3.1.1 免疫系統(tǒng) 聶紅明[4]指出，膜原相當于人體中的免疫屏障系統(tǒng)。高嘉駿等[5]認為，膜原有廣義、狹義之分，狹義膜原是表里氣機通行的中心位置，是疾病發(fā)展至某一階段的部位所在，其所提出的狹義膜原概念正類似免疫反應(yīng)的場所。RA屬免疫性疾病，與免疫系統(tǒng)息息相關(guān)。

3.1.2 筋膜、經(jīng)筋 筋膜是指人體皮下纖維結(jié)締組織。吳金鵬[6]指出，中醫(yī)經(jīng)筋、膜原皆屬一個由筋膜組織構(gòu)成的獨立的功能系統(tǒng)。胡榮昕[7]認為，廣義膜原指筋膜所分布之處。RA以疼痛為主癥，其病變部位多累及筋膜、經(jīng)筋（滑膜炎），因免疫紊亂導(dǎo)致局部炎癥反應(yīng)而發(fā)疼痛。

3.1.3 結(jié)締組織 聶紅明[8]認為，膜原即解剖學中關(guān)節(jié)膜（包括滑膜）、腹膜、胸膜、大小網(wǎng)膜、腸系膜、淋巴系統(tǒng)等結(jié)締組織。張京安等[9]也同意膜原即是體內(nèi)固有結(jié)締組織和淋巴組織。邵學

鴻[10]從膜原的部位、形態(tài)、分布范圍，及其與腸胃的關(guān)系相吻合的角度入手，認為膜原是腹腔內(nèi)的結(jié)締組織，而RA亦屬結(jié)締組織病。

3.1.4 周身空隙之處 高嘉駿等[11]指出，廣義膜原是人體內(nèi)相互聯(lián)系的一個膜狀組織系統(tǒng)，該系統(tǒng)廣泛分布于臟腑、分肉、軀體、胸腹、腠理之間，與其空隙之處。江順奎[12]認為，膜原涵蓋了膈間、腸胃、臟腑脂膜之夾層，皮肉之間及皮里膜外之空隙處，而RA亦常累及心包膜、心臟瓣膜、肺間質(zhì)等機體空隙之處。

3.2 從病因病機上

3.2.1 伏邪發(fā)病 “伏邪”的概念最早見于《內(nèi)經(jīng)》，《素問·生氣通天論》曰：“冬傷于寒，春必溫病?！薄鹅`樞·五變》亦云：“百疾之始期，必生于風雨寒暑，循毫毛而入腠理，或復(fù)還，或停留?！笔茄云渫飧酗L、雨、寒、暑之氣，停留于體內(nèi)，待時而發(fā)的病機特點。邪伏膜原之說首見于吳又可《溫疫論》，曰：“邪自口鼻而入，所客內(nèi)不在臟腑，外不在經(jīng)絡(luò)，舍于伏脊之內(nèi)，去表不遠，附近于胃，乃表里之分界，是為半表半里，即內(nèi)經(jīng)所謂橫連募原是也?！蓖瑫r亦云：“此邪不在表，汗之徒傷表氣，熱亦不減；又不可下，此邪不在里，下之徒傷胃氣，其渴愈甚?！闭f明了膜原伏邪發(fā)病的病理基礎(chǔ)。

而《內(nèi)經(jīng)》中對于痹證的病機闡述，也包含了伏邪發(fā)病，如《靈樞·賊風》載：“傷于濕氣，藏于血脈之中，分肉之間，久留而不去。若有所墮墜，惡血在內(nèi)而不去。卒然喜怒不節(jié)，飲食不適，寒溫不時，腠理閉而不通。其開而遇風寒，則血氣凝結(jié)，與故邪相襲，則為寒痹。”RA亦屬中醫(yī)“痹”之概念，伏邪發(fā)病是其不可忽略的病機之一。侯雷

等[13]指出，RA的病因病機為本虛標實，邪伏筋骨關(guān)節(jié)肌肉、日久痰瘀痹阻經(jīng)絡(luò)是發(fā)病的重要因素。

3.2.2 濕熱 對膜原理論闡發(fā)、應(yīng)用以吳又可和薛生白為代表，根據(jù)兩者治療膜原病證的治法與濕熱證治法大致相同，薛氏的“濕邪歸于膜原”及吳又可《瘟疫論》中有關(guān)膜原位置的論述——“附近于胃”，即可將膜原病證看成是中焦脾胃濕熱證的一個特殊證型。濕熱穢濁之邪從口鼻而入，直趨中道，可歸于膜原。而濕熱痰濁停著肌肉經(jīng)絡(luò)，則見手足沉重，肢體疼痛，成為RA發(fā)病的重要原因之一[14]。

3.2.3 痰濁 《難經(jīng)·六十六難》云：“三焦者，元氣之別使也?！薄端貑枴れ`蘭秘典論》說：“三焦者，決瀆之官，水道出焉。”說明三焦是人體正常津液運行的通道，津液運行失常則為痰濁。清代醫(yī)家薛生白提出“膜原為三焦之門戶”，由此觀之，痰濁是膜原系統(tǒng)中甚為關(guān)鍵的病理產(chǎn)物。陳進春

等[15]指出，RA屬“筋痹”范疇，痰濁伏邪為本病的基本病因，也是本病的關(guān)鍵，因“痰濁伏邪”，留滯于筋膜骨節(jié)之間（即膜原）為患，從而形成其他部位如皮下小結(jié)、淋巴結(jié)腫大及皮膚、神經(jīng)病變等痰阻之象。其所強調(diào)的化痰濕、祛濁氣則始終貫穿治療RA始終，也是從膜原角度入手的理論依據(jù)所在。

3.3 從治法上 采用宣發(fā)膜原法，《溫疫論》中的“達原飲”是吳又可創(chuàng)造性地運用宣發(fā)膜原法治療溫病伏邪所創(chuàng)。現(xiàn)代不少學者提出該法亦可用于痹證所伏之邪的治療，認為通過內(nèi)服中藥、外以經(jīng)筋刀解絡(luò)、佐以熏蒸等序貫治療，宣發(fā)膜原，引頑、伏之邪從膜原而出，則痹證得解[16]。

4 從膜原角度看待RA

綜上所述，對RA的認識從病因上：痹證乃伏邪致病。病位上：邪在膜原，是屬半表半里之地。主要病理因素：據(jù)《靈樞·賊風》“此皆嘗有所傷于濕氣”，結(jié)合臨床RA纏綿難愈之特點，認為痹證膜原所伏之邪當以痰濕之邪為主，夾以他邪。在治療上當從膜原入手。RA纏綿難愈，其性與痰濕相從，痰濕濁氣膠著、凝滯膜原，非宣發(fā)無以根除，濕濁不去，余邪留戀，他邪復(fù)固，必為難治。故用方首選通達膜原、表里分消的達原飲。如《瘟疫論》所言：“此邪不在經(jīng)，汗之徒傷表氣，……又不可下，此邪不在里，下之徒傷胃氣，……宜達原飲?！?/p>

5 醫(yī)家在治療RA臨床實踐中對膜原理論的運用

賈紅偉等[17]研究表明，宣發(fā)膜原方（達原飲加減）能夠減輕病理損傷，改善滑膜細胞，調(diào)節(jié)細胞因子，達到治療RA的目的。張莉等[18]指出，RA之痹與風寒濕三氣雜感之痹不同，RA與膜原密切相關(guān)，故臨床上以達原飲加味組方治療RA，每獲良效。除了用藥物治療RA，韋嵩等[19]通過對經(jīng)筋——膜原系統(tǒng)的研究，用經(jīng)筋膜原理論指導(dǎo)下的中醫(yī)微創(chuàng)療法治療RA。他根據(jù)《靈樞·九針十二原》中提出的“大針”瀉關(guān)節(jié)之水、“長針”鋒利身薄的特點，創(chuàng)立了“經(jīng)筋刀”“針刀鏡”兩種療法治療各類痹證，包括RA中關(guān)節(jié)損傷，療效滿意。

6 小 結(jié)

根據(jù)膜原與RA病位、病機及治法上的共性，從膜原入手解釋RA的病理機制，以及通過諸多醫(yī)家運用膜原理論治療RA取得佳效上可以看出，從膜原論治RA不僅從理論上得以闡述，更從療效上得到證實。RA的治療作為一個世界性難題，已經(jīng)有越來越多的醫(yī)家在探尋更為有效的治療方法。從膜原入手治療RA亦是一種新的切入點與突破口。

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收稿日期：2016-03-19；修回日期：2016-04-30