周文榮 黎鋒云

（江西省高安市人民醫(yī)院 高安330800）

精索靜脈曲張是指精索內(nèi)蔓狀靜脈叢的異常伸長(zhǎng)、擴(kuò)張和迂曲，多見(jiàn)于青壯年，發(fā)病率占男性人群的10%～15%，以左側(cè)發(fā)病為多，主要表現(xiàn)為陰囊墜脹不適和不育，不育病因中精索靜脈曲張占15%～20%，高位結(jié)扎精索靜脈是改善患者癥狀和精液質(zhì)量的主要方法。2006～2009年我院采用腹腔鏡下行精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)治療精索靜脈曲張30例，效果滿意?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料和方法

1.1 臨床資料 本組30例，16～60歲，平均28歲，病程3個(gè)月～4年，以陰囊墜脹不適、疼痛、不育為主要癥狀，左側(cè)21例，占70%，右側(cè)4例，占13%，雙側(cè)5例，占17%，以不育癥就診2例，占7%，查體在陰囊內(nèi)可觸及迂曲或成團(tuán)狀的靜脈，平臥后消失或減輕，彩色多普勒檢查示血管內(nèi)徑2.3～3.8mm，平均2.7mm，有血液返流，均排除繼發(fā)性病變。

1.2 治療方法 患者術(shù)前常規(guī)禁食、禁水，排空膀胱，所有病例全部采用全麻，取頭低腳高位，患側(cè)抬高15°～30°。常規(guī)消毒，鋪巾后取下緣弧形切口約5mm，固巾鉗提起切口緣，veress氣腹針穿刺，證實(shí)穿刺成功后接氣腹機(jī)注入CO2，造成人工氣腹，腹腔內(nèi)壓力11～16mmHg。拔除氣腹針，穿入10mm套管針經(jīng)原穿刺切口進(jìn)入腹腔，并置入腹腔鏡，在電視監(jiān)視引導(dǎo)下分別取第2、3穿刺點(diǎn)，即恥骨聯(lián)合上緣于臍連線中點(diǎn)及患側(cè)髂前上棘內(nèi)側(cè)連線中點(diǎn)外側(cè)1～1.5cm處做切口，分別置入0.5cm和1cm套管，置入轉(zhuǎn)換器及分離鉤鉗等操作器械。助手牽拉患側(cè)陰囊內(nèi)睪丸，通過(guò)監(jiān)視器觀察內(nèi)環(huán)處動(dòng)態(tài)，可見(jiàn)到內(nèi)環(huán)處曲張的精索靜脈也受到牽動(dòng)，一般該靜脈位于髂外血管外側(cè)的后腹膜下方，呈深藍(lán)色向頭側(cè)走行，在近內(nèi)環(huán)處，輸精管呈垂直與之匯合，距內(nèi)環(huán)上方2～3cm處切開(kāi)后腹膜1～2cm，盡量避免切開(kāi)腹膜過(guò)大過(guò)寬，分離曲張的精索靜脈，一般為2～3支，游離出靜脈主干，然后用鈦夾或絲線結(jié)扎該曲張靜脈。將切開(kāi)的腹膜牽引覆蓋于鈦夾或結(jié)扎線上方，作間斷縫合，如雙側(cè)病變?cè)谠锌诨A(chǔ)上按同法處理，檢查無(wú)出血后，排除腹內(nèi)CO2，撤除腹腔鏡器械，縫合各穿刺點(diǎn)。

2 結(jié)果

手術(shù)均獲成功，手術(shù)時(shí)間為18～45min，平均32min，2～3d 出院，所有病人術(shù)后 3～6 個(gè)月臨床癥狀消失，1周后復(fù)查B超證實(shí)陰囊及精索內(nèi)血管無(wú)返流。術(shù)前2例精液常規(guī)化驗(yàn)異常者均獲隨訪，術(shù)后3個(gè)月精液質(zhì)量、精子成活率、精子密度、A+B級(jí)精子百分比均有改善。

3 討論

精索靜脈曲張是泌尿外科發(fā)病率較高的疾病，在正常男性人群為10%～15%，其中不育男性占15%～40%，左側(cè)發(fā)病比右側(cè)高，占80%～90%。主要病因目前普遍認(rèn)為是由于：（1）左精索靜脈呈直角注入左腎靜脈，阻力較大。（2）左精索內(nèi)靜脈受乙狀結(jié)腸的壓迫，腸系膜上動(dòng)脈和主動(dòng)脈搏動(dòng)時(shí)壓迫左腎靜脈，從而影響左精索靜脈回流。其引起不育主要原因是精索靜脈繼續(xù)擴(kuò)張淤血，局部溫度升高，睪丸組織內(nèi)CO2蓄積，血內(nèi)兒茶酚胺、皮質(zhì)醇及前列腺素濃度增加，影響睪丸的生精功能，因雙側(cè)睪丸的靜脈間有豐富的吻合支，使健側(cè)睪丸生精功能同樣受到影響，從而影響精子的產(chǎn)生和精液質(zhì)量[1]。臨床按精索靜脈曲張程度分為3度，輕度：觸診不明顯，但valsalva試驗(yàn)可觸及；中度：觸診可摸到曲張的靜脈，外觀正常；重度：曲張靜脈如成團(tuán)蚯蚓，觸診、視診均較明顯，平臥時(shí)可完全消失，如不消失，則考慮繼發(fā)性精索靜脈曲張[1]。精索靜脈曲張手術(shù)指征為不育癥或有明顯癥狀，傳統(tǒng)方法為開(kāi)放性手術(shù)，主要有經(jīng)腹股溝徑路和經(jīng)腹膜后徑路，主要區(qū)別在于內(nèi)環(huán)以上或以下，兩者的復(fù)發(fā)率無(wú)差異，結(jié)扎部位相同，手術(shù)效果相同[2]。

自腹腔鏡進(jìn)入泌尿外科領(lǐng)域以來(lái)，增加了泌尿外科微創(chuàng)手術(shù)的范圍，電視腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)（palomo術(shù)）1991年由美國(guó)醫(yī)師Donovan和Winfield首先報(bào)告，隨著腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累和器械的改進(jìn)，愈來(lái)愈多地被臨床醫(yī)師采用。其優(yōu)越性顯然高于開(kāi)放性手術(shù)[3]：（1）在腹腔鏡手術(shù)中，用手牽拉睪丸可以幫助明確穿過(guò)內(nèi)環(huán)的精索血管和并行的靜脈；（2）術(shù)后精液質(zhì)量?jī)?yōu)于傳統(tǒng)開(kāi)放性手術(shù)；（3）應(yīng)用放大鏡頭可以更清楚地看到血管的結(jié)構(gòu)，因此能更簡(jiǎn)單地辨別精索靜脈和動(dòng)脈，防止損傷；（4）可進(jìn)行更徹底的外科分離和精索靜脈旁支結(jié)扎，降低發(fā)病率；（5）對(duì)于雙側(cè)精索靜脈曲張，腹腔鏡手術(shù)可避免第二次手術(shù)切口，并縮短了手術(shù)時(shí)間[4]；（6）結(jié)扎位置更高，不會(huì)損傷輸精管及動(dòng)、靜脈；（7）不需要解剖提睪肌，可避免精索外靜脈及輸精管血管損傷，有利于術(shù)后側(cè)支循環(huán)的建立及恢復(fù)；（8）損傷輕，恢復(fù)快，住院時(shí)間短，療效確切[5]。該手術(shù)方式適應(yīng)證：（1）精索靜脈曲張不育者，存在精液檢查異常，病史與體檢未發(fā)現(xiàn)其他影響生育的疾病，內(nèi)分泌檢查正常，女方生育力檢查無(wú)異常發(fā)現(xiàn)者，無(wú)論精索靜脈曲張的輕重，只要診斷確定，應(yīng)及時(shí)手術(shù)；（2）重度精索靜脈曲張伴有明顯癥狀者，如站立后即感陰囊墜脹痛等，體檢發(fā)現(xiàn)睪丸明顯縮小，即使已生育，患者有治療愿望也可考慮手術(shù)；（3）臨床觀察發(fā)現(xiàn)前列腺炎、精囊炎在精索靜脈曲張患者中的發(fā)病率明顯增加，為正常人的兩倍，因此若上述兩病同時(shí)存在，而且前列腺炎久治不愈者，也應(yīng)主張做精索靜脈曲張手術(shù)；（4）對(duì)于青少年的精索靜脈曲張，由于往往導(dǎo)致睪丸病理性漸進(jìn)性的改變，故目前主張對(duì)青少年期精索靜脈曲張伴睪丸縮小者應(yīng)盡早手術(shù)，有利于預(yù)防成年后不育；（5）對(duì)于輕度精索靜脈曲張者，如精液分析正常，應(yīng)定期隨訪，一旦出現(xiàn)精液分析異常、睪丸縮小、質(zhì)地變硬應(yīng)及時(shí)手術(shù)。禁忌證：（1）繼發(fā)性精索靜脈曲張；（2）原發(fā)性精索靜脈曲張，若側(cè)支回流不良有側(cè)支返流者。經(jīng)腹腔鏡結(jié)扎手術(shù)中應(yīng)注意：皮膚切口不宜過(guò)大，過(guò)大可產(chǎn)生漏氣，難以維持腹腔內(nèi)壓力；氣腹壓力不宜過(guò)高，過(guò)高可引起總肝回流量、回心血量增加，易發(fā)生陰囊及皮下氣腫，以10～15mmHg為宜；牽拉睪丸確認(rèn)精索血管后仔細(xì)分離，顯露并保護(hù)在同一血管鞘內(nèi)的精索動(dòng)脈；術(shù)后盡量放盡CO2氣體，若陰囊及皮下有氣腫要一并放出，避免存留刺激膈肌引起肩痛及陰囊疼痛[6]。

由此可見(jiàn)，腹腔鏡下精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，對(duì)于雙側(cè)及開(kāi)放性手術(shù)復(fù)發(fā)的更具有優(yōu)越性，是一種安全可靠且易于推廣的手術(shù)方式，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1]吳階平.泌尿外科學(xué)[M].濟(jì)南：山東科技出版社,1993.934-936

[2]郭小林,張旭.腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)[J].臨床泌尿外科雜志,2003,3（3）：163-164

[3]郭應(yīng)祿.腔內(nèi)泌尿外科學(xué)[M].第2版.北京：人民軍醫(yī)出版社,1995.292-314

[4]蔣志強(qiáng),蔣先鎮(zhèn).精索靜脈曲張手術(shù)方式的選擇[J].中國(guó)男科學(xué)雜志,2005,19（4）：44-45

[5]張經(jīng)中,王昆峰.腹腔鏡治療精索靜脈曲張 [J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志,2004,10(11)：99-100

[6]李金華.德國(guó)泌尿外科臨床現(xiàn)狀及進(jìn)展[M].武漢：武漢出版社,2003.178