張成

（天津市武清區(qū)人民醫(yī)院 天津301700）

肩鎖關(guān)節(jié)脫位是一種常見的損傷，多由間接或直接暴力引起，其發(fā)生率約為全身骨折脫位的6%。TossyⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位常需要手術(shù)治療，2003年1月～2008年10月我院應(yīng)用AO鉤鋼板治療86例該類型患者，療效滿意?，F(xiàn)報道如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組共86例，其中男71例，女15例；年齡21～49歲，平均32歲；左側(cè)脫位37例，右側(cè)49例；所有患者均有明確外傷史，其中高處墜落傷16例，交通傷63例，其他運動損傷7例。所有患者均有傷肢疼痛、無力，患肩外展、上舉活動受限，鎖骨外側(cè)端隆起、“琴鍵征”陽性。X光片檢查顯示：患側(cè)鎖骨外側(cè)端下緣高出肩峰上緣，肩鎖關(guān)節(jié)完全分離，均屬Ⅲ度脫位。無合并鎖骨、肩峰及喙突骨折的病例。傷后1～10d手術(shù)，平均傷后5d手術(shù)。手術(shù)時間平均50 min，出血量100～200mL。

1.2 手術(shù)方法 臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，患者取仰臥位，患肩下墊一薄枕。沿鎖骨外1/3做弧形切口至肩峰，切口長8～12cm，切開皮膚、皮下組織，于闊筋膜表面將皮瓣向上翻起達鎖骨上緣，切開深筋膜，顯露三角肌和胸大肌間隙及三角肌在鎖骨遠端的止點，檢查有無三角肌斷裂，進一步確定脫位的類型。將三角肌在鎖骨止點處切斷、剝開，并用骨膜剝離器將鎖骨骨膜剝離至鎖骨后側(cè)，顯露鎖骨遠端、肩鎖關(guān)節(jié)及肩峰、喙突。清理創(chuàng)面血腫，檢查肩鎖關(guān)節(jié)盤是否碎裂并切除破碎的肩鎖關(guān)節(jié)盤，使關(guān)節(jié)斷端暴露清楚，同時保留撕裂的肩鎖韌帶及保護肩鎖關(guān)節(jié)囊，復(fù)位肩鎖關(guān)節(jié)，觀察喙鎖韌帶的松弛程度并分清斷裂的喙鎖韌帶遠近端。用模板測量所需鋼板的長度和預(yù)彎的程度，利用鋼板折彎器按模板預(yù)彎鋼板。在肩鎖關(guān)節(jié)肩峰端后下緣和岡上肌上緣之間用止血鉗穿1孔，穿過肩峰達外側(cè)，然后用已選定的AO鉤鋼板的外側(cè)鉤穿過此孔，將鋼板向下按壓，使肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位并使鋼板貼附，通常以鎖骨遠端低于肩峰1～2mm為宜。選用長度合適的鈦螺釘固定鋼板與鎖骨。在鉆孔時要注意保護好鎖骨下神經(jīng)、血管，鉆孔不宜太深。固定完成后，用7號絲線水平褥式縫合斷裂的喙鎖韌帶、肩鎖韌帶及三角肌止點。被動活動肩關(guān)節(jié)，固定可靠后鹽水沖洗并逐層關(guān)閉切口。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后上肢頸腕吊帶懸吊1周，以保護患肢。預(yù)防性應(yīng)用抗生素3～5d。1周后即開始作患側(cè)肩關(guān)節(jié)鐘擺樣主動活動，3周后適度作肩關(guān)節(jié)的抬舉活動，7周后可進行旋轉(zhuǎn)活動。3～6個月可取出內(nèi)固定。

2 結(jié)果

本組58例獲得隨訪，隨訪時間8～22個月，平均12個月。術(shù)后X光片顯示，肩鎖關(guān)節(jié)均完全復(fù)位。所有患者術(shù)后1周均能進行肩關(guān)節(jié)主動活動，術(shù)后8周基本恢復(fù)日常生活。2例肩部腫脹消退后皮下可捫及鉤尖，伴壓痛；4例有異物感；5例術(shù)后疼痛，半年后去除鉤鋼板后疼痛消失。未見術(shù)后關(guān)節(jié)粘連、肩鎖關(guān)節(jié)再脫位、鋼板斷裂、松動及脫鉤等現(xiàn)象。按Karlsson術(shù)后療效評價標準[1]，本組優(yōu)(無痛，上肢肌力正常，肩關(guān)節(jié)活動自如，X線片示肩鎖關(guān)節(jié)間隙＜5mm)48例，良(微痛，肩關(guān)節(jié)活動輕度受限，X線片示肩鎖關(guān)節(jié)間隙5～10 mm)10例，差 (疼痛，肩關(guān)節(jié)活動重度受限，X線片示肩鎖關(guān)節(jié)仍有脫位)0例：優(yōu)良率為100%。

3 討論

肩鎖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定依靠關(guān)節(jié)囊、肩鎖韌帶、喙鎖韌帶、斜方肌腱性附著部分、三角肌等。肩鎖關(guān)節(jié)脫位正是由于直接或間接損傷的外力撞擊造成喙鎖韌帶和肩鎖韌帶斷裂、肩鎖關(guān)節(jié)囊撕裂，鎖骨由于胸鎖乳突肌的牽引而向上翹起，形成脫位。肩鎖關(guān)節(jié)脫位是較常見的損傷之一，占全身關(guān)節(jié)脫位的4%～8%。按肩鎖關(guān)節(jié)損傷程度不同，Tossy肩鎖關(guān)節(jié)脫位可分為三型：I型指肩鎖韌帶不完全斷裂，喙鎖韌帶完整，X線表現(xiàn)為鎖骨輕度移位；Ⅱ型指肩鎖韌帶完全斷裂，喙鎖韌帶部分斷裂，應(yīng)力狀態(tài)下X線表現(xiàn)為鎖骨外端直徑的上半部上抬超過肩峰；Ⅲ型指肩鎖韌帶及喙鎖韌帶完全斷裂，可出現(xiàn)“琴鍵”征，X線表現(xiàn)為鎖骨遠端完全移位[2]。肩鎖關(guān)節(jié)脫位的特點是復(fù)位容易，固定困難。I型、Ⅱ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位經(jīng)保守治療能取得較好的療效，而Ⅲ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位保守治療時固定困難，需進行切開復(fù)位內(nèi)固定。早期固定方法有手術(shù)復(fù)位、交叉克氏針固定、克氏針加鋼絲張力帶內(nèi)固定、經(jīng)鎖骨喙突間螺釘固定、重建鋼板、鋼絲環(huán)扎、人工韌帶、韌帶移植及韌帶修復(fù)術(shù)等。肩鎖關(guān)節(jié)屬微動關(guān)節(jié)，肩胛骨圍繞此點有20°的活動度，協(xié)助肩關(guān)節(jié)的上舉、屈伸等活動，經(jīng)關(guān)節(jié)的內(nèi)固定阻礙了肩鎖關(guān)節(jié)的正常活動。另外，貫穿肩鎖關(guān)節(jié)的固定也是引起肩鎖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)粘連、肌萎縮的主要原因。而我們進行肩鎖關(guān)節(jié)脫位的手術(shù)治療是以恢復(fù)正常解剖位置、修復(fù)并重建韌帶和關(guān)節(jié)囊、可靠的內(nèi)固定、防止肩關(guān)節(jié)周圍組織并發(fā)癥為原則的。

AO鉤鋼板是近幾年在國內(nèi)興起的一種新型的治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的內(nèi)固定器材，AO鎖骨鉤鋼板的優(yōu)點：鋼板由鈦合金制造,強度好，組織反應(yīng)較小，具有鈦金屬的所有優(yōu)點；解剖型設(shè)計,完全符合鎖骨“S”狀的外形，與鎖骨緊密貼附，使固定堅強而持久，對同時修復(fù)肩鎖關(guān)節(jié)囊、肩鎖韌帶、喙鎖韌帶、三角肌等提供了有利條件。同時，固定后的鎖骨與肩峰之間的關(guān)系與原關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)類似，使修復(fù)后的關(guān)節(jié)囊、喙鎖韌帶基本上不承受牽張力；肩峰下關(guān)節(jié)外放置鋼板尖鉤,尖鉤位于肩峰后下方,對肩峰的影響小。通過在鎖骨鋼板固定和穿過肩峰的鉤形成杠桿作用，在局部產(chǎn)生持續(xù)穩(wěn)定的壓力，為喙鎖韌帶及周圍軟組織的愈合提供了強有力的保障；鉤鋼板穿過肩峰的鉤是光滑的，使肩關(guān)節(jié)的微動特性在術(shù)后能夠繼續(xù)保持而不致影響到肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)[3]。AO鉤鋼板固定可靠，允許早期活動，極大地減少了肩關(guān)節(jié)僵硬的發(fā)生率[4]。

在應(yīng)用鉤鋼板的手術(shù)治療中，為了使肩鎖關(guān)節(jié)的正常解剖結(jié)構(gòu)關(guān)系在復(fù)位后不致有異物干擾，應(yīng)盡可能在靠近肩峰后外側(cè)處鉆孔，這樣就使鈍鉤從關(guān)節(jié)外抵達肩峰而不致?lián)p傷關(guān)節(jié)面，有利于損傷關(guān)節(jié)的修復(fù)，避免創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。但是，肩峰外后方處骨質(zhì)較薄，鉤尖相對較長，如患者消瘦，皮下組織少，鉤尖突出于皮下，有時局部摩擦形成滑囊產(chǎn)生輕微疼痛感。術(shù)中應(yīng)充分剝離肩峰后下方的軟組織，使肩鎖關(guān)節(jié)順利復(fù)位，避免了軟組織受壓而造成術(shù)后疼痛；為了便于鈍鉤鉤入，鉆孔應(yīng)垂直肩峰并沿鎖骨方略作10°～15°傾斜；嚴格掌握螺釘?shù)拈L度，以透過對側(cè)皮質(zhì)2～3mm為佳，這樣不致于損傷鎖骨下神經(jīng)、血管。Urist[5]指出，肩鎖韌帶及支持的肌肉損傷是導致肩鎖關(guān)節(jié)向后脫位和半脫位的主要原因，對垂狀韌帶的進一步損傷則導致鎖骨外側(cè)端向上移位。故術(shù)中要對肩鎖韌帶及三角肌、斜方肌止點作很細致的修復(fù)。喙鎖韌帶的修復(fù)，目前沒有統(tǒng)一的認識[6，7]。本組均修復(fù)喙鎖韌帶，這樣能提高內(nèi)固定取出后關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。

通過隨訪，本組患者在固定期間，內(nèi)固定穩(wěn)定，沒有脫位、半脫位現(xiàn)象出現(xiàn)，且關(guān)節(jié)功能得到很好恢復(fù)。AO鉤鋼板治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位具有操作簡單、手術(shù)時間短、創(chuàng)傷小、出血量少、并發(fā)癥少等優(yōu)點，是治療完全性肩鎖關(guān)節(jié)脫位較好的手術(shù)方法，值得臨床推廣應(yīng)用。

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