周龍

（江西省胸科醫(yī)院 南昌330008）

盡管經(jīng)支氣管直視下肺活檢術(shù)、支氣管針吸活檢術(shù)明確了部分肺部疾病的診斷，但許多肺部周圍性病變由于無法定位或直視下活檢，仍不能明確診斷。此時(shí)，經(jīng)皮穿刺肺活檢術(shù)（percutaneous lung biopsy，PLB）成為取得病理學(xué)診斷的理想手段，它具有微創(chuàng)、便捷的特點(diǎn)。我院2007年1月～2008年12月行CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺肺活檢術(shù)50例，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組50例，男性47例，女性3例；年齡28～74歲，平均61.2歲；病灶徑最大8cm，最小1.5cm；病灶離胸壁的平均距離為3.4cm；12例病灶位于肺上葉，15例位于右肺中葉或左肺舌段，23例位于肺下葉。

1.2 方法 術(shù)前行血常規(guī)、血型、出凝血時(shí)間、心電圖等測定，并交代注意事項(xiàng)。采用日立公司pronot單排CT機(jī)，穿刺針為9號腰穿針。首先根據(jù)患者病灶位置選擇合適體位：病灶靠近前胸壁者，取仰臥位；靠近后胸壁者，取俯臥位；靠近側(cè)胸壁者，取側(cè)臥位。于擬穿刺部位以5mm層厚、5mm層間距行薄層掃描（必要時(shí)行3mm層厚掃描）。以病灶最大層面作為最佳穿刺平面，同時(shí)以最近距離為穿刺途徑，并測深度與角度。以穿刺點(diǎn)為中心，消毒，鋪巾，局部麻醉。按設(shè)計(jì)的角度與深度進(jìn)針。重復(fù)掃描，確定針尖位于病灶內(nèi)，以30mL空針負(fù)壓抽吸，同時(shí)以0.5～1.0cm幅度上下抽動穿刺針，必要時(shí)旋轉(zhuǎn)穿刺針。取得標(biāo)本后，囑患者屏氣，拔針。標(biāo)本用10%甲醛固定或直接涂片。術(shù)后平臥20min，復(fù)掃CT，明確有無氣胸、出血等并發(fā)癥。必要時(shí)24h后攝胸片。

2 結(jié)果

2.1 標(biāo)本獲取情況 本組50例共做了55次穿刺，5例在同一病灶分別做了2次穿刺。穿刺成功率為100%。

2.2 病理檢查結(jié)果 50例中惡性病變35例，其中鱗癌19例，腺癌6例，小細(xì)胞癌2例，轉(zhuǎn)移瘤4例，未能確定類型4例；良性病變11例，其中肺結(jié)核6例，炎性病變5例；病理結(jié)果為血凝塊4例，活檢診斷準(zhǔn)確率為46/50(92%)。

2.3 并發(fā)癥 本組50例中有7例發(fā)生了氣胸，均未做特殊處理，后自行吸收，氣胸發(fā)生率為7/50（14%）。4例穿刺后出現(xiàn)肺內(nèi)出血征象，未出現(xiàn)痰血或咯血，肺內(nèi)出血發(fā)生率為4/50（8%）。2例發(fā)生穿刺口疼痛，未行處理，癥狀于2周內(nèi)消失。本組均未發(fā)生需緊急處理的氣胸、出血等并發(fā)癥，也未發(fā)生空氣栓塞、腫瘤針道種植等并發(fā)癥。

3 討論

肺部周圍性病變由于解剖結(jié)構(gòu)的影響，痰檢以及支氣管鏡檢的陽性率低，往往給臨床診斷帶來困難，使得許多肺部疾病無法得到及時(shí)診治。隨著胸部介入檢查，如經(jīng)皮穿刺肺活檢術(shù)、支氣管鏡下肺活檢術(shù)等技術(shù)的出現(xiàn)、發(fā)展、成熟，使得肺部周圍性病變有了可靠的診斷手段。經(jīng)皮穿刺肺活檢術(shù)始于1883年，當(dāng)時(shí)Leyden首先以盲目的方法對1例肺炎患者行肺穿刺活檢術(shù)，在活檢的標(biāo)本中找到致病的肺炎雙球菌[1]。1886年Menetrier通過經(jīng)皮穿刺活檢對1例肺癌作出了診斷[2]。隨著電視透視及CT的應(yīng)用和穿刺針的改良，顯著提高了活檢確診率，減少了并發(fā)癥，CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺肺活檢術(shù)已成為胸部介入學(xué)領(lǐng)域中一項(xiàng)重要的診斷技術(shù)，被公認(rèn)為肺部疾病診斷和鑒別診斷的重要方法之一[3]。CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺肺活檢術(shù)具有以下特點(diǎn)[4]：（1）適用于肺部周圍區(qū)病灶、肺門區(qū)腫塊、肺部彌漫性病變及經(jīng)支氣管鏡檢查未能確診者；（2）對于特殊部位的病灶，如心臟后方、脊柱旁、貼近胸膜或胸壁等處，該操作定位準(zhǔn)確，可成為最佳診斷手段；（3）對于老年及肺功能差不能耐受支氣管鏡檢查的患者適用；（4）患者痛苦小，且經(jīng)濟(jì)實(shí)用；（5）并發(fā)癥少，且穿刺后可立即掃描觀察有無并發(fā)癥的發(fā)生，以便及時(shí)處理；（6）操作過程較簡單，易于在臨床推廣。本組穿刺確診率為92%，與文獻(xiàn)報(bào)道肺部病變確診率74%～99%相似[5]。

CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺肺活檢術(shù)的并發(fā)癥常見的是氣胸、出血、空氣栓塞及腫瘤針道種植，有文獻(xiàn)報(bào)道氣胸發(fā)生率為20%～30%，出血發(fā)生率為4%[6]。減少穿刺并發(fā)癥應(yīng)注意以下幾個(gè)方面：(1)術(shù)前準(zhǔn)備充分，如完善出凝血時(shí)間、血小板的檢查，并對咳嗽劇烈的患者給予止咳處理，對精神過于緊張的患者予鎮(zhèn)靜處理；(2)選擇體位時(shí)要考慮到患者能否長時(shí)間維持；(3)進(jìn)針點(diǎn)應(yīng)當(dāng)盡量選擇病灶最大平面且離病灶最近處；(4)進(jìn)針路徑要避開肺大泡、葉間裂、大血管及明顯的支氣管；(5)在穿刺針進(jìn)入胸膜及拔針時(shí)，囑患者屏氣，減少胸膜劃破的危險(xiǎn)；(6)如果一次穿刺不成功，不宜在原穿刺點(diǎn)重復(fù)穿刺，應(yīng)就近另選穿刺點(diǎn)，同時(shí)避免多次重復(fù)穿刺。

CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺肺活檢術(shù)雖然定位準(zhǔn)確、安全可靠、操作簡便、陽性診斷率高，但對于肺內(nèi)較小病灶，尤其是病灶位于肺下葉，呼吸活動度變化大，穿刺活檢很難到達(dá)理想效果，另外對縱隔內(nèi)病變或肺區(qū)病變穿刺活檢有一定風(fēng)險(xiǎn)性。

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