李玉玲

（新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 河南新鄉(xiāng)453100）

腰椎間盤(pán)突出癥主要是腰椎間盤(pán)退行性改變，纖維環(huán)破裂，髓核突出，刺激或壓迫脊神經(jīng)或脊髓，導(dǎo)致脊神經(jīng)或脊髓周圍神經(jīng)根和部分組織發(fā)生無(wú)菌性炎癥、水腫、粘連，從而產(chǎn)生以根性坐骨神經(jīng)痛為主要癥狀的一系列癥候群。是臨床常見(jiàn)病和多發(fā)病，多發(fā)于青壯年[1]，對(duì)患者的生活、工作和勞動(dòng)均造成很大的影響。目前治療腰椎盤(pán)突出癥的方法很多，常用的保守療法有針灸、理療、推拿、牽引、藥物穴位注射或局部封閉、中藥等等，這些方法的好處是安全、副作用小，并且對(duì)本病的確起到了緩解疼痛的作用，但是遠(yuǎn)期療效不很理想；西醫(yī)外科對(duì)本病的處理多采用部分椎板切除術(shù)或開(kāi)窗式椎間盤(pán)切除術(shù)，但此種手術(shù)復(fù)雜，損傷和危險(xiǎn)性大，并發(fā)癥多，遠(yuǎn)期療效也不理想，而且住院時(shí)間長(zhǎng)，費(fèi)用高，大多數(shù)病人不愿接受[2]。針刀療法融合了中西醫(yī)學(xué)的長(zhǎng)處，在治療多種慢性軟組織損傷性疾病方面取得了令人滿意的結(jié)果，在治療腰椎間盤(pán)突出癥中也獲得了較滿意的療效。筆者就近10年來(lái)針刀治療腰椎間盤(pán)突出癥的有關(guān)文獻(xiàn)概述如下：

1 針刀醫(yī)學(xué)與腰椎間盤(pán)突出癥

1.1 針刀醫(yī)學(xué)對(duì)該病的認(rèn)識(shí) 針刀醫(yī)學(xué)對(duì)腰椎間盤(pán)突出癥的病因病理有著全新的認(rèn)識(shí)：腰椎間盤(pán)突出癥的根本原因是腰部的動(dòng)態(tài)平衡失調(diào)及力平衡失調(diào)[3]。它強(qiáng)調(diào)脊柱內(nèi)外平衡失調(diào)在發(fā)病中的重要性，前者主要指髓核內(nèi)在的使相鄰椎體分離的壓應(yīng)力和纖維環(huán)及周圍韌帶抗髓核分離的壓應(yīng)力之間的平衡，二者不同方向的綜合力是脊柱穩(wěn)定性的重要保證；而外平衡則主要指脊柱周圍、髖部以及胸腹腔內(nèi)外肌群內(nèi)部的協(xié)調(diào)與平衡。若二者去其一，脊柱的穩(wěn)定性即遭到破壞，尤其是外平衡喪失，脊柱則難以維持其正常外形與功能[4]。當(dāng)外傷、受潮受寒或勞損引起棘上、棘間及橫突間韌帶或肌肉撕裂、缺血缺氧、結(jié)疤和粘連后,會(huì)使椎體間活動(dòng)度加大,椎體移位、棘突偏移,破壞了脊柱內(nèi)平衡,加速椎間盤(pán)退變。腰椎間盤(pán)結(jié)構(gòu)的退變，可以被人體的自身調(diào)節(jié)所代償，當(dāng)退變超出正常的代償范圍，則引起一系列病理變化[5]：椎間隙變窄、椎體失穩(wěn)，就會(huì)引起相應(yīng)的腰椎小關(guān)節(jié)壓應(yīng)力及摩擦力增加，致小關(guān)節(jié)力平衡失調(diào)，關(guān)節(jié)囊腫脹，進(jìn)而小關(guān)節(jié)增生、重疊，椎間孔變小，使相鄰的脊神經(jīng)后支及神經(jīng)根受擠壓、激惹[6]。病理變化又可作用于軟組織，使脊柱力學(xué)長(zhǎng)期處于一種失衡狀態(tài)，導(dǎo)致血液供應(yīng)不足、缺氧、乏能和代謝產(chǎn)物的堆積，產(chǎn)生缺血性肌痛和乏能性肌軟弱，進(jìn)而致腰椎小關(guān)節(jié)壓迫神經(jīng)根釋放化學(xué)致痛物產(chǎn)生腰腿痛和酸、麻、脹等系列癥狀[5]。

1.2 針刀療法治療該病的機(jī)理 針刀醫(yī)學(xué)原理認(rèn)為平衡是治療疾病的根本目標(biāo)[3]。小針刀療法是將針刺療法的針和手術(shù)療法的刀融為一體，把兩種器械的治療作用有機(jī)地結(jié)合到一起。一方面利用針的作用，疏通經(jīng)絡(luò)，通暢氣血，達(dá)到“通則不痛”的治療目的；另一方面利用小針刀直達(dá)病變部位松解小關(guān)節(jié)囊、骨纖維管及椎間孔部分纖維隔、棘上韌帶、棘間韌帶、橫突間韌帶、肌肉以及突出的瘢痕組織，間接擴(kuò)大椎間孔，改善這些部位的缺血缺氧、結(jié)疤、粘連和攣縮,緩解脊柱兩側(cè)應(yīng)力的不對(duì)稱，使之達(dá)到椎體韌帶牽拉力平衡，解除椎間盤(pán)周圍的超壓力，為脊柱內(nèi)平衡的恢復(fù)創(chuàng)造條件。對(duì)腰骶部、臀部及下肢等處的壓痛點(diǎn)和條索狀、硬結(jié)軟組織進(jìn)行針刀松解，解除局部的肌肉痙攣，松解粘連糾正椎管內(nèi)外生物的平衡[7]，對(duì)下肢痛點(diǎn)的松解則可以通過(guò)糾正下位神經(jīng)卡壓來(lái)改善上位神經(jīng)之軸流，解除腰椎間盤(pán)突出癥所致的神經(jīng)多卡綜合征[8]，減少治療后的殘余癥狀。

2 臨床研究

2.1 單純針刀療法 針刀治療腰椎間盤(pán)突出癥采用松解剝離粘連機(jī)化的軟組織，使其局部建立新的血液循環(huán)、新的組織再生達(dá)到“通則不痛”的目的，療效明顯且不易復(fù)發(fā)。金氏[9]以針刀療法，沿腰及下肢的膀胱經(jīng)尋找壓痛點(diǎn)、反應(yīng)點(diǎn)施治,共治療156例，結(jié)果治愈102例，顯效40例,好轉(zhuǎn)9例,無(wú)效5例。賈氏[10]根據(jù)CT報(bào)告，選取病變椎間盤(pán)的棘間點(diǎn)和橫突間壓痛點(diǎn)及腰臀部軟組織損傷之壓痛點(diǎn)為治療點(diǎn)，一般每次選擇3～6個(gè)點(diǎn)施術(shù)，結(jié)果總有效率為96.88%。黃氏等[11]參照疼痛部位，找出壓痛點(diǎn)、放射痛點(diǎn)，施縱行與橫行剝離術(shù)，治療35例，結(jié)果全部有效。楊氏[12]采用針刀療法：針刀腰椎后關(guān)節(jié)囊及腰神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支松解術(shù)、針刀腰椎間孔口纖維隔松解術(shù)、針刀臀上神經(jīng)松解術(shù)、針刀腓淺神經(jīng)松解術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥106例，結(jié)果近期優(yōu)良率為75.5%，48例獲遠(yuǎn)期隨訪，優(yōu)良率81.2%。劉氏等[13]按照CT所示病變部位，利用腰椎平片選定治療點(diǎn)，即在患病椎間隙一側(cè)(或雙側(cè))和上、下棘間用小針刀直接松解棘間韌帶、椎旁橫突間韌帶和橫突間肌；在下肢或臀部一些頑固性痛點(diǎn)或穴位上用小針刀松解：結(jié)果總有效率為96.7%。綜上可見(jiàn)，小針刀在治療腰椎間盤(pán)突出癥方面具有無(wú)痛苦、無(wú)出血、療程短、見(jiàn)效快、治愈率高等優(yōu)點(diǎn)。

2.2 針刀配合其他療法 針刀療法與牽引、埋線、藥物等療法相配合,從消除機(jī)械壓迫和化學(xué)炎癥反應(yīng)兩個(gè)方面施治,取得了明顯的臨床療效。趙氏等[14]采用針刀、牽引、推拿、踩蹺、復(fù)位為主治療該病95例，結(jié)果有效率達(dá)97.9%，療效顯著。隨氏等[15]應(yīng)用針刀在突出椎間隙、橫突間隙、下肢陽(yáng)性點(diǎn)行針刀縱橫疏通拔離，7d 1次，共治療3次，配合牽引、推拿等綜合療法治療腰椎間盤(pán)突出癥132例，結(jié)果總有效率81.1%。林氏[16]采用針刀術(shù)，取病變階段的棘間、椎間關(guān)節(jié)囊及上下節(jié)段之橫突間肌、橫突間韌帶、梨狀肌、出孔骶骨緣之痛點(diǎn)，配合推拿、電動(dòng)牽引床牽引和中西藥物治療50例，結(jié)果治愈23例，顯效16例，好轉(zhuǎn)11例。居氏[17]以針刀術(shù)，取患椎間棘突下旁開(kāi)1.5cm壓痛點(diǎn)，配合骶管注射和牽引，治療83例，結(jié)果治愈66例，好轉(zhuǎn)15例，無(wú)效2例。綜上所述，綜合療法能達(dá)到消除神經(jīng)根的炎癥、水腫、粘連，促使突出的椎間盤(pán)改變與神經(jīng)根的位置關(guān)系，恢復(fù)脊柱正常生物力學(xué)關(guān)系的目的。特別是小針刀的運(yùn)用，較好地解決了藥物、牽引、推拿等傳統(tǒng)治療方法均難以解決的一些棘手問(wèn)題，從而大大提高了治愈率。

2.3 對(duì)照研究 瞿氏等[18]將腰突癥患者195例隨機(jī)分成兩組，針刀組130例進(jìn)行針刀松解治療；針刺組65例進(jìn)行針刺治療，兩組均同時(shí)進(jìn)行電動(dòng)腰椎牽引治療，于末次治療后1周及6個(gè)月時(shí)分別評(píng)定近期和遠(yuǎn)期療效。結(jié)果顯示針刀組療效明顯優(yōu)于針刺組，針刀組遠(yuǎn)期效果比近期效果要好；針刀治療能促使異常的肌電圖恢復(fù)正常，提示針刀治療是針對(duì)腰椎間盤(pán)突出癥的根本病理因素進(jìn)行的治療，調(diào)整了動(dòng)態(tài)平衡失調(diào)和力平衡失調(diào)，使腰椎間盤(pán)突出癥在停止治療后的一段時(shí)間內(nèi)仍能繼續(xù)向痊愈方向發(fā)展，而非暫時(shí)緩解疼痛癥狀。肌電圖的分析也表明，針刀治療能使異常的肌電圖恢復(fù)正常,使神經(jīng)功能在治療后得到逐漸恢復(fù)。葉氏[19]觀察針刀為主與電針為主綜合療法治療腰椎間盤(pán)突出癥臨床療效的差異，將患者隨機(jī)分為針刀組、電針組進(jìn)行對(duì)比觀察。結(jié)果針刀組痊愈率(63.3%)和總有效率(100%)均明顯高于電針組(34.6%和88.5%),表明針刀為主綜合療法優(yōu)于電針綜合療法。鐘氏[5]將60例確診為腰椎間盤(pán)突出癥的患者隨機(jī)分為小針刀療法治療組和手法、牽引對(duì)照組，治療結(jié)果觀察組優(yōu)良率90%，對(duì)照組優(yōu)良率50%。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理P＜0.01，差異有高度顯著性，說(shuō)明小針刀療法效果優(yōu)于手法、牽引。

綜上所述，小針刀直達(dá)病變部位松解椎間孔部分纖維隔、橫突間韌帶以及突出的瘢痕組織，消除或者減輕突出的椎間盤(pán)對(duì)神經(jīng)根的壓迫，恢復(fù)神經(jīng)根的滑動(dòng)性。以針刀為主配合牽引、推拿、中藥、針刺、脫水、封閉、埋線、理療等綜合療法治療腰椎間盤(pán)突出癥，均顯示了針刀療法的優(yōu)勢(shì)所在。但針刀治療腰椎間盤(pán)突出癥仍存在一些不足之處：（1）循證醫(yī)學(xué)方法應(yīng)用過(guò)少，大多數(shù)還是以傳統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)和實(shí)踐積累為主；（2）診療標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，缺乏規(guī)范化；（3）缺乏具有說(shuō)服力的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。

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