西安市兒童醫(yī)院神經(jīng)康復科(西安 710002) 陳小聰 汪 東 蒲利華

兒童心理發(fā)育易受環(huán)境影響,兒童情緒障礙可表現(xiàn)為軀體器官功能異常而被疑為器質(zhì)性疾病收住,近年來其發(fā)病率、住院率呈上升趨勢。故要求兒科醫(yī)生掌握對此類疾病的鑒別診斷,了解其臨床特點及相關(guān)因素。我院神經(jīng)內(nèi)科于 1996年 7月至 2008年 10月收治42例兒童情緒障礙,現(xiàn)分析報告如下。

臨床資料

1 一般資料 本組 42例,其中男 20例,女 22例,獨生子女 28例。 發(fā)病年齡 4～ 14歲,平均 8.6歲。出生史:早產(chǎn) 1例,除 1例中度新生兒缺氧缺血性腦病外,余 40例均無異常。學習成績:優(yōu)良 22例,一般 18例,較差 2例,無智能落后者。農(nóng)村 28例,父母文化水平最高者為高中;城市 14例,父母最低學歷為中專。起病前不良個性者 18例(占 42.86%):內(nèi)向 8例,愛發(fā)脾氣 3例,不合群 4例,外向好勝 3例。 病程 ＜1d 5例,1～ 30d 33例,1～ 12個月 3例,＞ 12月 1例。

2 診斷方法 參考 ICD-10及 CCMD-Ⅲ -R診斷標準確立診斷。全部病例均在全面體檢及相應輔助檢查基礎(chǔ)上,排除了器質(zhì)性疾病,并進行隨訪 6個月以上,最后作出明確診斷。

3 臨床特點 發(fā)病時間以每年 2月份、6月份、9月份為高峰,即分別是開學初或考試前。臨床表現(xiàn)頭痛8例,抽搐發(fā)作 6例,1例抽搐歷時達 8h,肢體運動障礙 12例,其中 2例表現(xiàn)為肢體舞蹈樣運動增多,感覺異常 4例,精神意識改變例 10例,失語 3例,患兒可同時存在兩種以上癥狀。頭痛因擔心中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染或顱內(nèi)腫瘤收住。入院查體,測血壓、查眼底、腦電圖、腦血流圖、腦脊液及影像學檢查無陽性發(fā)現(xiàn),亦排除了鄰近器官感染所致頭痛。排除了偏頭痛及以頭痛為先兆的植物神經(jīng)性癲癇發(fā)作。抽搐因疑為驚厥發(fā)作查血糖、電解質(zhì)及視頻腦電圖均無陽性發(fā)現(xiàn)。肢體運動障礙被認為上運動神經(jīng)元或下運動神經(jīng)元不同程度癱瘓,查體發(fā)現(xiàn)情緒障礙性肢體運動不能,其肌力、肌張力及腱反射均正常。2例在睡眠中可見肢體活動無障礙。心因性精神意識障礙患兒除 2例有小便失禁外,其他有羞愧感,能示意排便,包括肢體運動障礙者能自己入廁蹲起,全部病例體格檢查無相應陽性發(fā)現(xiàn),也不符合神經(jīng)系統(tǒng)解剖定位,相關(guān)輔助檢查均正常。

4 誘發(fā)因素 不良精神刺激 38例(占 90.48%)。其中學習壓力大及厭學者 12例(占 28.57%),受批評9例(占 21.43%),家庭環(huán)境不良 5例(占 11.90%),受體罰 5例,受驚嚇 2例,與伙伴發(fā)生沖突 3例,有精神病家族史 2例。 4例未追查到誘因。

5 治療及結(jié)果 全部患兒均予心理暗示治療,并與患兒及家長談話取得配合,個別病例用水合氯醛和(或)魯米那鎮(zhèn)靜,1例用氯丙嗪,有 4例針灸暗示治療,使患兒癥狀很快消失,1例主訴頭痛頭暈者因患兒母親極其敏感細致,文化水平低,又盲目溺愛孩子,治療曾一度失敗,要求換陪人后患兒癥狀消失,但回歸家庭環(huán)境后有復發(fā)。1例退學后癥狀消失,所有病例隨訪6個月以上。

討 論

兒童心理障礙引起的病態(tài)有逐年增多的趨勢,已引起社會各界廣泛關(guān)注和重視[1,2]。本組兒童的發(fā)病年齡學齡期 40例,占 95.24%。他們正處在生物機能的成熟與精神心理的發(fā)育階段,有強烈的易感性,外界刺激常常激發(fā)一定的情緒活動,不良的情緒會誘發(fā)體內(nèi)各系統(tǒng)的功能損害,也會引起精神及行為異常。兒童情緒障礙的臨床特點與成人有所不同,由于兒童不能恰當?shù)膽獙ι钪械拿芗皢栴},準確地表達自己情緒,于是往往表現(xiàn)為軀體不適。而軀體癥狀的形成乃是一種防御機制,通過防御機制,被壓抑的欲望經(jīng)過改頭換面得到滿足,內(nèi)在沖突得以緩和,從而避免了精神崩潰的嚴重后果[3]。臨床表現(xiàn)形式多樣,本組因神經(jīng)系統(tǒng)軀體化表現(xiàn)而收住小兒神經(jīng)內(nèi)科。主要表現(xiàn)為頭痛、抽搐、肢體運動障礙、感覺異常、精神意識改變、失語。除4例外均詢問出誘發(fā)因素,其臨床表現(xiàn)具多樣化,戲劇性之特點,不符合神經(jīng)解剖學定位,相關(guān)輔助檢查無異常,暗示治療有效,而區(qū)別與神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性疾病,支持兒童情緒障礙診斷。因此其診斷必須在詳細的病史詢問,仔細的臨床觀察,全面查體及相關(guān)的輔助檢查的基礎(chǔ)上,在排除了神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性疾病之后才可確診。

心理疾病與器質(zhì)性疾病關(guān)系密切,Cadman等報道,有慢性軀體疾病的兒童心理偏異的危險是正常兒童的 3倍[4]。某些患器質(zhì)性疾病伴發(fā)情緒障礙更應注意鑒別。本組有 1例病毒性腦炎在恢復期擬出院時又出現(xiàn)頭痛,睡眠增多,仔細詢問患兒訴說生病住院能吃得好,想要什么家長都能予滿足。另 1例 4歲幼兒患病毒性腦炎(精神異常型),初入院時晝夜均有精神異常發(fā)作,每天服用卡馬西平至 25mg/kg后,晚上睡眠佳,發(fā)作消失,但白天仍發(fā)作頻繁,經(jīng)仔細觀察其發(fā)作有誘引,均在要求未滿足情況下發(fā)作,發(fā)作時思維清晰符合邏輯,取得家長配合后癥狀消失。必須強調(diào)指出,神經(jīng)系統(tǒng)一些發(fā)作性疾病,如非驚厥性的額葉局部性發(fā)作表現(xiàn)為復雜的運動性自動癥,如極度的狂亂、激動喊叫等易被認為癔病發(fā)作。其次運動障礙性疾病如運動誘發(fā)的陣發(fā)性運動障礙,起病年齡同兒童情緒障礙,即多數(shù)起病在 6～ 16歲,平均 12歲。發(fā)作時意識清楚,患兒能詳述發(fā)作經(jīng)過,日發(fā)作達數(shù)十次至上百次,而 24h腦電圖、視頻腦電圖無癲樣放電更易被誤診為癔病,需引起兒科醫(yī)生重視。

與既往報道一致[3,5],本組資料顯示學習壓力過大、教養(yǎng)不當、父母文化水平高低與兒童情緒障礙的發(fā)生有密切關(guān)系。學齡期兒童為好發(fā)期,發(fā)病時間以開學初及考試前為高峰。兒童處在身心發(fā)育階段,而過分地超負荷學習,無異于拔苗助長,會損害兒童心理健康。有研究顯示父母為干部和技術(shù)人員者,孩子較易發(fā)生情緒障礙[6],這與父母對孩子期望過高,學習壓力過大有關(guān)。我國兒童多是獨生子女,集萬千寵愛于一身,難免形成以自我為中心的思想,自私缺乏關(guān)愛他人的人格缺陷,不能與他人和諧相處,而家人為其代勞許多事情,使孩子失去了生活技能的鍛煉。有作者調(diào)查發(fā)現(xiàn)對兒童越早干預,獨生子女社會適應能力就越強[7]。其次,父母文化水平低,不懂得與孩子交流,或教育方法不當,采取體罰或謾罵等不恰當手段,也是誘發(fā)兒童情緒障礙的重要因素。

兒童期的情緒障礙是正常發(fā)育趨向的突出化而不是本身性質(zhì)異常的現(xiàn)象,與成人的情緒問題并無必然的聯(lián)系。以心理治療為主,輔以短期藥物治療,甚至采取針灸暗示療法,只有爭取患兒及家長甚至社會配合才能鞏固治療。作為臨床工作者,應注意心理疾病與器質(zhì)性疾病的關(guān)系,避免醫(yī)源性損害,加強心理康復工作。

[1] 杜亞松,忻仁娥,徐韜園,等.青少年心理門診服務模式探討.健康心理雜志,2001,9(6):448-451.

[2] 劉 平,王 欣,王向東,等.ICD-10精神與行為分類研用標準.北京:人民衛(wèi)生出版社,1995:133-158.

[3] 陶國泰主編.兒童少年精神醫(yī)學.南京:江蘇科學技術(shù)出版社,2000:251.

[4] 左啟華.小兒神經(jīng)系統(tǒng)疾病.北京:人民衛(wèi)生出版社,1980:86-98.

[5] 文 紅,李文秀,候再金,等.小學生行為和情緒障礙的危險因素前瞻性研究.四川精神衛(wèi)生,2000,13(4):222-223.

[6] 高鴻云,徐俊冕,鄭士俊,等.兒童情緒障礙相關(guān)因素的Logistic回歸分析.中國臨床心理學雜志,.2001,9(2):124-125.

[7] 唐慧琴,李 敏,徐韜圓.培養(yǎng)獨生子女健全人格的初步探討.中國心理衛(wèi)生雜志,2002,16(7):443-445.