陜西省榆林市第二醫(yī)院心內(nèi)科(榆林 719000) 謝文增 張 潔

對象與方法

1 治療對象 選擇我科 2006年以來收治的陣發(fā)性室上性心動過速(Paroxysmal supraventricular tachycardia,PSVT)120例 ,其中男 45例 ,女 75例 ,年齡 11～ 64歲,平均 41歲,均有反復(fù)發(fā)作癥狀性快速性心律失常多年,至少有 1次心律失常發(fā)作時的體表心電圖記錄,無介入性導(dǎo)管操作的禁忌證。所有病人在消融操作前均停用抗心律失常藥物 1周以上。

2 治療方法

2.1 電生理檢查 常規(guī)消毒鋪巾,局部麻醉后穿刺右側(cè)頸內(nèi)靜脈、右股靜脈,經(jīng)頸內(nèi)靜脈置入 6F10極冠狀竇電極,經(jīng)股靜脈置入 6F4極導(dǎo)管于希氏束、右心室。在冠狀竇、右心室分級遞增刺激和程序期前刺激,必要時靜脈滴注異丙腎上腺素誘發(fā)心動過速,完成心內(nèi)電生理檢查,明確室上性心動過速的類型。

2.2 消融方法 房室結(jié)雙徑路消融,采用下位法消融慢徑路,在希氏束與冠狀竇口之間標(biāo)測,尋找小 A大 V,且無 H波的靶點為消融靶點。對于房室折返性心動過速,旁路在左側(cè)時,將大頭導(dǎo)管自右股動脈逆行送至左房室瓣環(huán)左室側(cè),旁路在右側(cè)時,將大頭消融導(dǎo)管經(jīng)股靜脈送至三尖瓣環(huán)右房側(cè)。顯性旁道,竇性心律下,V波起始處比 delta波最早 10～ 30ms為消融靶點。隱匿性旁道,在誘發(fā) AVRT時標(biāo)測,房室接近成融合狀(VA),接觸滿意,即可消融。術(shù)后口服阿司匹林100mg,每日 1次持續(xù) 1月;穿刺股動脈者,術(shù)中靜注肝素 4000U,術(shù)后低分子肝素使用 3d。

2.3 消融成功的標(biāo)準(zhǔn) 房室結(jié)雙徑路者 A-H跳躍現(xiàn)象消失,在心房、心室用程控刺激不能誘發(fā)PSV T。加用異丙腎上腺素,重復(fù)心房刺激仍不能誘發(fā)PSV T。顯性旁道體表心電圖上 delta波消失,且逆?zhèn)鞒霈F(xiàn)室房分離,文氏現(xiàn)象或恢復(fù)正常逆?zhèn)黜樞?不能誘發(fā)PSV T。

結(jié) 果

120例 PSVT經(jīng)心腔內(nèi)電生理檢查,房室結(jié)折返性心動過速(AVNRT)70例,房室折返性心動過速(AVRT)50例,顯性旁道 22例,其中左側(cè)旁道 14例,右側(cè)旁道 6例,2例為多旁道(均為右側(cè)壁顯性加右后間隔隱匿性旁路)。隱匿性旁道 28例(右側(cè) 9例,左側(cè)19例 )。 70例 AVNRT均為慢快型,全部選擇慢徑消融成功,其中 1例年齡 11歲,標(biāo)測為右側(cè)隱匿性旁道,臨近希氏束,15W能量放電即有胸痛,追加放電 60s,心室起搏出現(xiàn)室房分離。1月后復(fù)發(fā),再次消融成功。術(shù)中放電能量 15～ 30W,總放電時間 90～ 200s。 50例AVRT均手術(shù)操作成功,2例多旁道,消融體表心電圖delta波消失,但仍能誘發(fā) AVRT,證實還存在右后間隔隱匿性旁道,繼續(xù)消融成功。其中 1例復(fù)發(fā),二次消融成功。放電能量為 30～ 45W,總放電時間 100～160s。消融總成功率 98.5%,復(fù)發(fā)率 1.5%。消融術(shù)中、后無二度以上房室傳導(dǎo)阻滯出現(xiàn),無心包填塞及下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥出現(xiàn)。

討 論

自 1987年 Borggrefe等[1]首先將 RFCA治療PSV T應(yīng)用于臨床以來,已達(dá)到極為迅速的發(fā)展及普及,尤其對因房室旁道或房室結(jié)雙徑路引發(fā)的 AVRT與 AVNRT的治療技術(shù)更為成熟。本組治療較滿意,成功的關(guān)鍵是要有扎實的心臟電生理知識、消融導(dǎo)管的準(zhǔn)確定為。旁道在左側(cè)時,將大頭導(dǎo)管自右股動脈逆行送至左房室瓣環(huán)左室側(cè),可根據(jù)冠狀竇電極遠(yuǎn)端與近端房室波的靠近程度,指引左心內(nèi)大頭導(dǎo)管的消融位置,直至出現(xiàn)小 A大 V波,AV或 VA融合才是理想靶點。顯性旁道可在竇性心律或心動過速時放電,隱匿性旁道則在心室起搏或心動過速時放電。對于房室結(jié)雙徑路,采用下位法消融慢徑,X線透視下用后前位或右前斜位。首先用大頭導(dǎo)管記錄到希氏束電位,然后調(diào)整大頭導(dǎo)管頂端位置,記錄到小 A大 V波,不應(yīng)有希氏術(shù)電位處以 15W能量起試行放電,有快速交界性心律出現(xiàn)說明有效,追加放電,并隨放電持續(xù),交界性心律逐漸減少,穩(wěn)定為竇性心律。多條旁道并不少見,文獻(xiàn)報道多為 5%～ 18%[2,3],多旁道的存在為心動過速的發(fā)生提供了病理基礎(chǔ),易發(fā)生多種類型的折返性心動過速,無論何種原因的心動過速消融成功后,均應(yīng)進(jìn)一步電生理檢查,以排除多旁道或房室旁道與房室結(jié)雙徑路同時存在的問題。年齡較小的患兒,進(jìn)行RFCA時,導(dǎo)管定位要準(zhǔn),放電次數(shù)盡量少,輸出功率較成人小。本組中 1例患兒術(shù)后 1月復(fù)發(fā),可能與當(dāng)時消融未徹底,術(shù)后異常傳導(dǎo)纖維修復(fù)有關(guān),再次消融成功。但若出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥,對兒童的影響要比成人長遠(yuǎn)。

本組患者無 1例出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥,與我們對心內(nèi)電生理知識的掌握及嫻熟的導(dǎo)管操作技術(shù)有關(guān)。同時也要強(qiáng)調(diào)肝素及阿司匹林的應(yīng)用,防止血栓形成并發(fā)癥。操作輕柔,嚴(yán)密觀察心率、血壓,防止心包填塞等并發(fā)癥?？傊?RFCA是目前根治室上性心動過速的有效方法,成功率高,復(fù)發(fā)率低,并發(fā)癥少,值得推廣。

[1] Bromberg BI,Dick M,Scott W A,et al.Transcatheter electrical ablation of accessory pathways in children.PACE,1989,12:1781.

[2] Yeh SJ,WangCC,Wen M S,et al.Radiofrequency ablation in multipleacc-essory pathways and the physiologic implications[J].Am J Cardiol,1993,71:1 174.

[3] Chen SA,Hsin CP,Chang CE,et al.Reappraisal of radiofrequency ablation of multiple accessory pathways[J].Am Heart J,1993,125:760.