陜西省延安市寶塔區(qū)甘谷驛鎮(zhèn)衛(wèi)生院(延安 716005) 馬麗霞 李 雅

對(duì)象與方法

1 治療對(duì)象 本組 121例,年齡 19～ 40歲,均為自愿要求行藥物流產(chǎn)的疤痕子宮早孕婦女,停經(jīng)≤49 d,B超確診為宮內(nèi)早孕,無藥物流產(chǎn)禁忌證,可以來院復(fù)診者。

2 治療方法 晨起空腹首劑服米非司酮 50 mg,12h后服 25mg;用藥第 2天早晚各服米非司酮 25mg;用藥第 3天早上 7時(shí)左右再服米非司酮 25mg,共 150mg。1h后來我院空腹口服米索前列醇 600 μg(3片 ,200 μg/片),門診觀察 6 h。

3 療效判定 ①完全流產(chǎn):服藥后完整排出孕囊,陰道出血量少。②不全流產(chǎn):服藥后已排出孕囊,但陰道出血量仍多,或出血持續(xù)時(shí)間長(zhǎng),超過 10～ 14d或出血淋漓不盡,B超或?qū)m腔鏡[1]檢查發(fā)現(xiàn)宮內(nèi)胚胎組織殘留,最終以清宮術(shù)終止妊娠者。③無效:孕囊未排出,仍需人工流產(chǎn)術(shù)終止妊娠者。

結(jié) 果

1 臨床療效 121例疤痕子宮合并早孕婦女中有 102例服藥后 6h內(nèi)孕囊完整排出 ,9例孕囊在服藥 6～ 24h完整排出,陰道出血量均少,即完全流產(chǎn) 111例,完全流產(chǎn)率 91.7%;8例孕囊排出后陰道出血量多或出血時(shí)間長(zhǎng),B超證實(shí)宮內(nèi)有殘留,不全流產(chǎn)率 6.6%;2例孕囊未排出(即無效),無效率為 1.7%。

2 安全性觀察 米非司酮配伍米索前列醇終止疤痕子宮早孕,其完全流產(chǎn)率與一般人群藥流效果無顯著性差異,且更安全、簡(jiǎn)單、痛苦小,可以推廣。

討 論

米非司酮通過與孕激素競(jìng)爭(zhēng)受體,阻斷了孕酮與孕酮受體結(jié)合和孕激素活性的出現(xiàn),使妊娠子宮收縮,并抗著床,使蛻膜、絨毛膜組織變性壞死,配伍使用米索前列醇,顯著提高妊娠子宮對(duì)前列腺素的敏感性,使子宮自發(fā)收縮的頻率和幅度增加4～ 9倍,抑制子宮頸膠原的合成,促使宮口擴(kuò)張和軟化,達(dá)到終止妊娠的目的[2]。

隨著近年來剖宮產(chǎn)率越來越高,子宮肌瘤剔除術(shù)越來越成熟,疤痕子宮受孕者也越來越多。因子宮手術(shù)造成血管神經(jīng)的損傷,子宮疤痕的存在,與周圍組織的粘連,可能使子宮位置和形態(tài)特征發(fā)生改變,增加手術(shù)難度,降低手術(shù)成功率,易發(fā)生并發(fā)癥。而藥流終止疤痕子宮早孕,替代高難度人流手術(shù),可以避免或杜絕由于手術(shù)難度的增加而造成的感染、損傷、出血、吸宮不全甚至子宮穿孔、腹腔臟器損傷等嚴(yán)重后果。剖宮產(chǎn)后 1年以內(nèi)早孕采用藥物流產(chǎn)完全流產(chǎn)率達(dá) 91.7%,與一般人群藥流效果無顯著性差異,也有 8.3%可發(fā)生藥流不全或流產(chǎn)后出血時(shí)間過長(zhǎng)甚至無效,原因可能為[3]:①疤痕子宮宮腔位置、形態(tài)改變,造成孕囊難以排除。②子宮疤痕肌纖維彈性較差,縮復(fù)作用較弱致宮縮乏力。③剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮內(nèi)膜修復(fù)不良,蛻膜生長(zhǎng)不良,致胚胎組織粘連 ,從而脫落不全發(fā)生不全流產(chǎn)、稽留流產(chǎn)[4,5]或出血時(shí)間過長(zhǎng)。

藥物流產(chǎn)的不良反應(yīng)有惡心、嘔吐、眩暈、腹瀉、下腹痛、發(fā)熱、瘙癢等,但癥狀一般較輕微,可自行緩解,無須處理,個(gè)別癥狀嚴(yán)重者可對(duì)癥處理,但需警惕的是,國(guó)內(nèi)曾有米非司酮或米索前列醇致過敏性休克[6]及喉頭水腫的報(bào)道[7]。因此在藥流前仔細(xì)詢問有無過敏史,有藥物及食物過敏者慎用,尤其過敏體質(zhì)者禁用。而陰道出血是較常見的并發(fā)癥,藥流后陰道出血時(shí)間長(zhǎng),除藥流不全應(yīng)及時(shí)行清宮術(shù)或?qū)m腔鏡[8]下清除殘留物外,還與蛻膜組織排出緩慢,尤其是底蛻膜組織難以排出有關(guān),滋養(yǎng)層細(xì)胞可以長(zhǎng)期存活并具有功能,從而影響子宮內(nèi)膜修復(fù)。此時(shí),可以采用縮宮素[9]、雌孕激素[10]或生化湯、紫草、益母草等中藥[11]治療。個(gè)別婦女流產(chǎn)后出血量多甚至發(fā)生大出血、失血性休克,需緊急處理。因此,藥流應(yīng)在醫(yī)生的監(jiān)護(hù)下和有急救條件的醫(yī)療單位開展。另外,藥流后由于宮頸口松弛、出血時(shí)間長(zhǎng),甚至在長(zhǎng)時(shí)間出血后進(jìn)行清宮術(shù)或過早性生活均會(huì)增加感染的機(jī)會(huì),所以藥流后出血時(shí)間長(zhǎng)應(yīng)常規(guī)使用抗菌藥物,且最好去醫(yī)院復(fù)診檢查。流產(chǎn)后可能很快恢復(fù)排卵,在轉(zhuǎn)經(jīng)后應(yīng)及時(shí)落實(shí)避孕措施,以免再次妊娠。

總之,藥物流產(chǎn)是一種非手術(shù)的人工流產(chǎn),它能減輕婦女對(duì)手術(shù)的恐懼心理和痛苦,并可避免人工流產(chǎn)綜合征、宮頸和子宮的機(jī)械性損傷及人流術(shù)后宮頸宮腔粘連的危險(xiǎn),尤其對(duì)于疤痕子宮合并早孕者,但它還存在流產(chǎn)后出血時(shí)間長(zhǎng)和潛在有大出血的危險(xiǎn)。它只能是避孕失敗的補(bǔ)救措施之一,而且藥物流產(chǎn)與人工流產(chǎn)并不能相互替代,而是互相補(bǔ)充,應(yīng)在孕婦知情下根據(jù)婦女妊娠的具體情況和不同要求,以安全為前提,選擇恰當(dāng)?shù)牧鳟a(chǎn)方法。再次強(qiáng)調(diào),藥物流產(chǎn)必須在有急救措施和急診刮宮設(shè)備的醫(yī)療單位、在醫(yī)務(wù)人員監(jiān)護(hù)下有選擇地應(yīng)用;應(yīng)用藥物流產(chǎn)必須嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和禁忌證,以確保妊娠婦女的安全和健康。

[1] 余曉英,張玉娟.宮腔鏡診治藥流不全 36例分析.陜西醫(yī)學(xué)雜志,2005(10):1314-1315.

[2] 曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:1515-1516.

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