潘品 許松 黃志平 廖萍 楊潔 劉敏 贛州市人民醫(yī)院,南昌大學(xué)附屬贛州醫(yī)院 超聲科 （江西 贛州 341000）

內(nèi)容提要： 目的：探究經(jīng)陰道超聲對(duì)不同種植部位的孕囊型疤痕處妊娠與清宮療效的相關(guān)性。方法：采用經(jīng)陰道超聲對(duì)本院2017年1月～2018年5月收治的31例不同種植部位的孕囊型疤痕處妊娠展開分型。預(yù)測不同種植部位的各型孕囊型疤痕處妊娠對(duì)清宮術(shù)的適應(yīng)癥及清宮療效，以指導(dǎo)臨床選擇最佳治療方案。結(jié)果：分型后發(fā)現(xiàn)I b型與Ⅱb型清宮有效率均達(dá)100%，I c、I d型及Ⅱc、Ⅱd型清宮效果最差，清宮有效率為0，其次為I a型與Ⅱa型，其清宮療效分別為25%、20%。結(jié)論：臨床在確診孕婦為孕囊型疤痕處妊娠時(shí)，可采用經(jīng)陰道超聲對(duì)不同種植部位的孕囊型疤痕處妊娠進(jìn)行分型，詳細(xì)了解孕囊位、孕囊與疤痕處漿膜層間有無肌層、及孕囊周邊血流情況等信息，醫(yī)生根據(jù)此信息選擇最佳的治療方案，篩選出適合清宮的病例，不僅能提升一次清宮成功率，還能規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)，避免大出血、子宮穿孔的產(chǎn)生。

我國剖宮產(chǎn)率90年代以后呈直線上升，近幾年來，某些地區(qū)剖宮產(chǎn)率甚至達(dá)到70%，與此同時(shí)，隨著我國二胎政策的開放與推廣，越來越多的家庭選擇生育第二個(gè)孩子，導(dǎo)致剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮下段疤痕處妊娠的發(fā)生率也隨之不斷增加，此類孕婦存在子宮破裂、穿孔等風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重威脅母嬰生命安全[1,2]。對(duì)于此類孕婦，臨床常進(jìn)行清宮治療，但一次清宮成功率較低，因此本院展開研究，現(xiàn)將本院2017年1月～2018年5月收治的31例不同種植部位的孕囊型疤痕處妊娠孕婦作為研究對(duì)象，探討經(jīng)陰道超聲對(duì)不同種植部位的孕囊型疤痕處妊娠進(jìn)行分型在清宮療效中的應(yīng)用價(jià)值，報(bào)道結(jié)果如下。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

研究對(duì)象為本院2017年1月～2018年5月收治的31例不同種植部位的孕囊型疤痕處妊娠孕婦，年齡23～35歲，平均（26.82±2.53）歲，孕周為5～8周，平均孕周（6.35±0.53）周。根據(jù)孕囊種植部位不同分兩型：①I型：孕囊部分位于疤痕處，即孕囊一部分位于疤痕處，一部分位于宮腔。此型又可分為四個(gè)亞型。Ia型：孕囊與疤痕處漿膜層間有肌層且孕囊周邊血流豐富；Ib型：孕囊與疤痕處漿膜層間有肌層且孕囊周邊血流不豐富；Ic型：孕囊與疤痕處漿膜層間無肌層且孕囊周邊血流豐富；Id型：孕囊與疤痕處漿膜層間無肌層且孕囊周邊血流不豐富；②Ⅱ型：孕囊完全位于疤痕處：此型又分為四個(gè)亞型，Ⅱa型：孕囊與疤痕處漿膜層間有肌層且孕囊周邊血流豐富；Ⅱb型：孕囊與疤痕處漿膜層間有肌層且孕囊周邊血流不豐富；Ⅱc型：孕囊與疤痕處漿膜層間無肌層且孕囊周邊血流豐富；Ⅱd型：孕囊與疤痕處漿膜層間無肌層且孕囊周邊血流不豐富。對(duì)各型孕囊型疤痕處妊娠患者的清宮術(shù)后的療效情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.2 方法

本次研究診斷儀器采用Mindray DC-7陰超探頭，囑咐患者先排空膀胱，隨后協(xié)助其取截石位，鋪無菌墊單，涂抹耦合劑在探頭上，并套上避孕套后，置入患者陰道內(nèi)，實(shí)施多切面掃查。孕囊型疤痕處妊娠超聲表現(xiàn)為：在子宮下段切口部位可見典型的孕囊聲像，有的可見到卵黃囊、胚芽和胎心搏動(dòng)；有的可見到卵黃囊。孕囊與疤痕處漿膜層間肌層變薄或該處無子宮肌層回聲，孕囊較大時(shí)部分可位于宮腔，超聲進(jìn)一步顯示孕囊周邊血流情況。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察并記錄孕囊種植部位不同對(duì)清宮療效的影響。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

對(duì)實(shí)驗(yàn)結(jié)果用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS19.0展開分析，計(jì)量資料以±s表示，才用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以%表示，用χ2檢驗(yàn)。當(dāng)P＜0.05時(shí)代表組間數(shù)據(jù)無顯著差異。

2.結(jié)果

在療效佳例數(shù)上，Ib型與Ⅱb型顯著較多，其清宮療效均為100%；而在療效差例數(shù)上Ic、Id型及Ⅱc、Ⅱd型最差，清宮率僅為0，隨后為Ia型與Ⅱa型，其清宮療效分別為25%、20%，見表1。

3.討論

自20世紀(jì)90年代剖宮產(chǎn)指征逐漸放寬以來，剖宮產(chǎn)率在我國呈現(xiàn)直線升高的趨勢，隨之而來的不僅僅是母兒并發(fā)癥增高，且剖宮產(chǎn)后疤痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦的數(shù)量亦呈現(xiàn)出逐年增多的趨勢[3,4]。隨著胎兒的長大，若疤痕子宮產(chǎn)婦合并有羊水過多、雙胎妊娠、巨大兒等，子宮疤痕處肌層變薄，最后進(jìn)展成只剩漿膜層，極易發(fā)生子宮先兆破裂和子宮破裂的危險(xiǎn)，對(duì)母兒造成不良影響，危及母嬰安全[5]。

臨床上對(duì)孕囊型疤痕處妊娠患者通常采用清宮處理，此種治療方法雖然能有效清除孕囊，但清宮成功率較低，清宮效果不佳，有些孕婦一旦進(jìn)行清宮不僅無法清除孕囊，甚至存在大出血的風(fēng)險(xiǎn)，因此，清宮前檢查及分型顯得尤為重要[6]。胡永銘等[1]研究表示，可采用經(jīng)陰超聲對(duì)孕囊型疤痕處妊娠孕婦的不同種植部位進(jìn)行分型，尋找清宮效果不佳的分型，進(jìn)而做好措施進(jìn)行有效規(guī)避，提升清宮效果。經(jīng)陰超聲能夠更詳細(xì)的觀察到患者子宮結(jié)構(gòu)，可直接觀察到孕囊著床部位，明確孕囊與子宮切口疤痕之間的關(guān)系；除此以外，陰道彩色多普勒超聲探頭更加接近子宮，診斷圖像更為清晰，可明確孕囊著床部位血流情況及肌層厚度，為診斷提供有力依據(jù)，從而確保診斷準(zhǔn)確性。本次研究表示，清宮療效最好的分型為Ib型與Ⅱb型，兩者清宮療效均能達(dá)到100%；最差的兩種分型為Ic、Id型及Ⅱc、Ⅱd型，兩者清宮率均為0，隨后為Ia型與Ⅱa型，前者成功率25%，后者為20%。從本次實(shí)驗(yàn)結(jié)果來看，Ib型與Ⅱb型的孕囊型疤痕處妊娠孕婦清宮成功率最為理想；Ia型與Ⅱa型視孕婦具體情況決定，如可以清宮，則盡可能的規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)，取出孕囊；Ic、Id型及Ⅱc、Ⅱd型不能進(jìn)行清宮，此類孕婦清宮率不僅極低，勉強(qiáng)清宮還存在嚴(yán)重并發(fā)癥。傳統(tǒng)清宮術(shù)通常憑借醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)，在無監(jiān)視引導(dǎo)下憑借手感及熟練程度去完成清宮的操作，不僅具有一定盲目性，還存在子宮穿孔、大出血的風(fēng)險(xiǎn)。經(jīng)陰道超聲對(duì)不同種植部位的孕囊型疤痕處妊娠進(jìn)行分型，在了解孕囊所在位置、孕囊與疤痕處漿膜層間有無肌層、及孕囊周邊血流等情況后，能準(zhǔn)確、迅速、定點(diǎn)取出孕囊，不僅能提升清宮率，避免二次清宮的傷害，還能減少子宮穿孔、大出血的的發(fā)生率。

綜上所述，經(jīng)陰道超聲對(duì)孕囊型疤痕妊娠病例進(jìn)行分型，指導(dǎo)臨床選擇最佳的治療方案，篩選出適合清宮的病例，增加一次清宮成功率，規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)，減輕患者負(fù)擔(dān)。

表1. 不同分型與清宮療效的相互聯(lián)系(n=31)