徐 英,李玉禪,馬秀芬

(上海交通大學醫(yī)學院附屬上海兒童醫(yī)學中心,上海 200127)

骨纖維結(jié)構(gòu)不良亦稱骨纖維異常增殖癥,系骨髓和網(wǎng)狀骨逐漸被增生的纖維組織和不規(guī)則病變所代替的一種疾病,約占全身骨腫瘤及骨瘤樣病變的5.89%[1]。骨纖維結(jié)構(gòu)不良一般采用病灶清除和骨移植的治療。目前植骨材料主要有異體骨和自體骨兩種,自體骨是最理想的植骨材料,但自體骨材料來源有限且患兒需接受2次手術(shù);異體骨具有供源豐富可按需植入的特點。但異體骨移植的誘導活性低,融合骨質(zhì)量較差,吸收率較高,易誘發(fā)免疫排異反應(yīng)、炎癥反應(yīng)等,可造成傷口愈合困難,因此,傷口治療尤其重要。我院治愈了1例左脛骨中段骨纖維結(jié)構(gòu)不良手術(shù)后出現(xiàn)移植骨排異反應(yīng)的患兒傷口,現(xiàn)將治療護理措施報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般情況 患兒女,5歲。左脛骨腫塊1個月,體檢:左小腿中段可觸及骨性隆起,邊界不清,局部有壓痛,表皮無紅腫、皮疹,皮膚溫度正常,左下肢活動無受限,行走步態(tài)正常,左脛腓骨X線正側(cè)位片示左脛中段一低密度病灶,呈卵園形,約4cm×6cm大小,周圍有骨皮質(zhì)破壞,診斷為:左脛骨病灶。于2008年7月23日在全身麻醉下行:左脛骨病灶清除+異體骨植骨術(shù),予以左下肢石膏固定。病理報告示:左脛骨中段骨纖維結(jié)構(gòu)不良。術(shù)后石膏固定1個月拆除后,切口愈合屬Ⅰ/甲,1周后患兒因傷口有滲液就診,見手術(shù)切口有黃色液體滲出,切口下有波動感,于波動感明顯處抽出約10mL黃色半透明液體,送細菌培養(yǎng)同時作血常規(guī)及紅細胞沉降率檢查,結(jié)果細菌培養(yǎng)陰性,血常規(guī)紅細胞沉降率正率,考慮左脛骨前方軟組織較少,病灶范圍較大,異體骨植入較多,可能為移植骨排斥反應(yīng),于當年9月9日再次收治入院,9月10日在全身麻醉下行左脛骨病灶術(shù)后清創(chuàng)術(shù)+自體骨(髂骨)植骨術(shù),并放置引流皮片,術(shù)后第五天因滲出液減少拔出引流皮片并出院門診換藥。

1.2 傷口治療情況 在無菌操作下按外科常規(guī)清創(chuàng)術(shù)清洗傷口,清除傷口內(nèi)滲出液和壞死組織,然后根據(jù)傷口情況選擇合適的敷料。換藥次數(shù)根據(jù)創(chuàng)面滲出的情況而定,起初為每日換藥,傷口內(nèi)滲出液減少,肉芽紅潤清潔后改為隔日或者每3天換藥1次。于11月3日拆除石膏,經(jīng)2個月?lián)Q藥治療傷口干燥,大小僅為0.8cm×2cm,局部清創(chuàng)后給予縫合。2周后拆線時,創(chuàng)面干燥,無滲出液,仍然隔日觀察傷口,但縫合后3周切口突然潰破并有黃色滲出液,經(jīng)局部清洗擴創(chuàng)后,可見植入骨塊,每天換藥,清創(chuàng)后傷口用藻酸鈣填塞,5d后傷口滲出液不見減少,滲出液為膿性伴有臭味。滲出液對滲出液做細菌培養(yǎng)顯示為金葡菌,改用頭孢唑啉粉劑填塞后用水膠體敷料覆蓋,3d后滲出液明顯減少,用藥1周后滲出液細菌培養(yǎng)仍有金葡菌,用藥2周后滲出液細菌培養(yǎng)為陰性,傷口改用藻酸鈣填塞2d后用水膠體膏劑填塞,傷口逐漸縮小,于第2次手術(shù)4個半月(距第1次手術(shù)6個月)傷口愈合。

2 護理

2.1 移植骨排斥反應(yīng) 對于較大的骨缺損,僅靠自體骨不能滿足需要時以及兒童、老年等對手術(shù)耐受差的患者,采用異體骨移植是很合適的[2]。本例患兒由于病灶范圍較大,因此脛骨采用異體骨移植。但是,異體骨移植后易發(fā)生排異反應(yīng),往往表現(xiàn)為傷口有較大量的無菌性滲出,并伴有傷口邊緣壞死,而且這種排斥反應(yīng)常出現(xiàn)較遲,多在同種異體骨移植后1～2周后才會出現(xiàn)癥狀,甚至在移植周拆線后才經(jīng)針孔向外滲出。臨床表現(xiàn)為局部腫脹、疼痛、滲出。滲出物經(jīng)細菌培養(yǎng)常常無細菌生長,因此患者常不伴發(fā)熱癥狀[3]。本例患兒術(shù)后1月發(fā)現(xiàn)傷口有滲出,局部腫脹有波動感,抽出液體送細菌培養(yǎng),血常規(guī)及血沉檢查,結(jié)果均為陰性,考慮移植骨排斥反應(yīng)。異體骨的免疫反應(yīng)晚期表現(xiàn)為移植骨的吸收或不愈合、骨折和深部感染,是異體骨成活的主要障礙[4]。一旦發(fā)生引流液體長期不止,傷口不愈合,應(yīng)盡早擴創(chuàng)、移除異體骨[5]。因此,患兒術(shù)后術(shù)后1個半月后行第2次手術(shù),取出大部分異體骨,采用自體骨(髂骨)植骨術(shù)。

2.2 感染 異體骨移植術(shù)后感染問題一直是導致手術(shù)失敗的關(guān)鍵因素,據(jù)文獻報道移植術(shù)后感染的發(fā)生率為11%～15%,認為感染可能是免疫排斥反應(yīng)造成組織防御功能低下的結(jié)果,免疫排斥、骨吸收、骨折和感染之間存在復(fù)雜的相互作用。目前,術(shù)后晚期深部感染成為同種異體骨移植最主要的并發(fā)癥,預(yù)防感染是同種異體骨移植研究的重點[5]。另外,排斥反應(yīng)也是可能引起感染的原因。早期局部的無菌積液就可以為細菌的滋生和感染提供條件。如果不能及時處理,往往會引起感染[2]。本例患者在縫合3周后發(fā)現(xiàn)傷口突然潰破并有黃色滲出液,滲出液細菌培養(yǎng)為金葡菌,發(fā)生傷口感染。為此,在排異反應(yīng)結(jié)束前強行關(guān)閉切口并不能促進傷口早日愈合。換藥時要遵循無菌操作原則,防止因操作不當而引起的感染;每次換藥必須清除滲出液和壞死組織,保持傷口內(nèi)引流通暢,滲出液多時必須每日進行傷口換藥,以保持局部清潔干燥;因此,保持傷口清潔和引流通暢是防止感染的關(guān)鍵。

2.3 選擇合適的敷料

2.3.1 藻酸鈣傷口敷料 本例傷口初期滲出液多時選用藻酸鈣傷口敷料。藻酸鈣傷口敷料是濕性傷口治療中一種新型傷口敷料,為自然界褐藻中提取的海藻酸鈣,具有有效清創(chuàng)、可靠止血、促進愈合、不粘連傷口、安全耐受性好等優(yōu)點。藻酸鈣敷料在與創(chuàng)面滲液接觸時,通過離子間交換,使不溶性藻酸鈣變?yōu)榭扇苄栽逅徕c,并釋放出鈣,鈣離子在傷口表面可形成一層網(wǎng)狀凝膠,有助于促進止血;具有極強的吸收性,能吸收相當于自身重量20倍的液體,這保持了傷口的濕性愈合環(huán)境,同時對深創(chuàng)面如無效腔周圍正常組織有支撐作用,使周圍組織不至于因坍塌而缺血壞死,藻酸鈣可以使傷口形成濕潤環(huán)境,減少神經(jīng)末梢的刺激,從而減輕局部疼痛。但傷口滲出液培養(yǎng)有金葡菌時,改用藥敏試驗敏感的藥物如頭孢唑啉粉劑,直至滲出液細菌培養(yǎng)為陰性。

2.3.2 水膠體敷料 水膠體敷料是由半透。吸收滲出液形成柔軟、類似凝膠的半固體物質(zhì),可保持創(chuàng)面的濕潤環(huán)境,可通過提高生長因子的活性而加快細胞的增殖,并使表皮細胞能很快地沿傷口聚集,使敷料間的性氨酯背襯和水膠黏性物質(zhì)組成滲出物移到皮膚表層,加快傷口愈合;水凝膠自身溫度只有5℃,有溫和的冷卻作用;并且微酸環(huán)境有利于中性粒細胞發(fā)揮作用,增強局部殺菌能力,降低感染發(fā)生率。當傷口被金葡菌感染時,選擇藥敏試驗敏感的藥物如頭孢唑啉粉劑填塞傷口,并在傷口表面覆蓋水膠體敷料,使?jié)B出液吸附于水膠體敷料上,保持傷口持續(xù)引流,不被滲出液浸泡,并且該敷料為半透明的,便于觀察傷口滲出情況,以此判斷換藥間隔時間;當滲出液培養(yǎng)為陰性后,可直接將水膠體用無菌注射器注射入傷口內(nèi),充填于整個傷口空腔;當肉芽組織覆蓋創(chuàng)面時,可改用凡士林水膠體覆蓋傷口表面。因水膠體敷料保護肉芽組織和神經(jīng)末梢可顯著減少疼痛,不易損傷新生組織;并且提供無氧環(huán)境,在傷口表面形成從創(chuàng)緣到創(chuàng)面中央的氧梯度,刺激巨噬細胞釋放生長因子,促進毛細血管沿氧梯度生長,加速新微血管增生,加速創(chuàng)面愈合。

2.4 增加營養(yǎng) 由于疾病因素,影響到患兒的食欲。向家長及患兒說明全身營養(yǎng)狀況對促進創(chuàng)面修復(fù)的重要性,積極鼓勵患兒多進食,指導家屬給患兒以高蛋白清淡飲食。

2.5 適當功能鍛煉 因患兒傷口在左脛骨中段,下肢活動對傷口愈合影響較小。.因此,在傷口治療同時,鼓勵患兒下床行走,促進肢體功能的恢復(fù)。

3 小結(jié)

異體骨移植后易發(fā)生排異反應(yīng),局部傷口因免疫反應(yīng)不易愈合,局部的無菌積液可以為細菌的滋生和感染提供條件,易發(fā)生傷口感染。因此,異體骨移植后傷口治療過程中,必須清創(chuàng)和無菌操作,保持傷口引流通暢,防止傷口感染并根據(jù)傷口情況選擇合適敷料,使得傷口慢慢得到治愈。

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