付玉琦

（山東省聊城國際和平醫(yī)院 聊城 252000）

真菌性角膜炎是一種致盲率很高、治療棘手、嚴(yán)重危害視功能的感染性眼病，到目前為止仍然沒有較為理想的治療方法。我們采用中西醫(yī)結(jié)合的方法治療真菌性角膜炎120例，取得了較好的效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2001年1月～2009年12月聊城國際和平醫(yī)院門診及住院治療的患者120例，男90例，女30例；雙眼同時患病7例，單眼患病113例；年齡在 50歲以上者 95例（79.2%），20～50歲19例（15.8%），20歲以下 6例（5.0%）；農(nóng)民 77例，工人25例，學(xué)生5例，其他職業(yè)13例。發(fā)病原因：植物性外傷80例（66.7%），鐵、沙、石粒等異物30例（25.0%），長期配戴接觸鏡5例（4.2%），原因不明5例（4.2%）。發(fā)病時間 3～30d，平均 7～10d。 病變情況：輕度41例，中度70例，重度9例。

1.2 診斷依據(jù) （1）用無菌圓刀片刮取角膜炎癥處和潰瘍底部壞死組織，10%KOH處理后，顯微鏡下檢查，有真菌菌絲或/和孢子。（2）刮取物培養(yǎng)：將刮取物直接接種于瓊脂培養(yǎng)基中，經(jīng)培養(yǎng)1周后，有真菌生長者，可確診[1]。

1.3 臨床表現(xiàn) 視力＜0.1者29例，0.1～0.5者85例，0.5以上者6例。患眼有不同程度的眼疼、畏光、流淚、異物感等癥狀。眼部混合性充血，角膜苔垢樣潰瘍，邊界不清，薄厚不勻，表面干而粗糙，部分患者伴有前房積膿。

1.4 臨床分型 臨床分為輕、中、重三度。（1）輕度：潰瘍＜5mm，病變限于角膜表層，病灶外角膜透明，沒有或有少量前房積膿。（2）中度：5mm≤潰瘍＜7mm，病變侵及角膜實質(zhì)中層，周圍角膜浸潤水腫，有角膜內(nèi)皮斑，前房積膿。（3）重度：潰瘍≥7mm，病變侵及角膜實質(zhì)深層，有后彈力層膨出或小穿孔，前房積膿多。

1.5 治療方法

1.5.1 一般治療 剪睫毛，沖洗結(jié)膜囊，按照無菌操作，做角膜表面麻醉，結(jié)膜下注射20g/L利多卡因做浸潤麻醉。刮去病灶物，取其鏡檢。病灶小者，一次刮除干凈；較大者，分次刮除。陽性者，切記完全徹底清除病灶，同時用10g/L聚維酮碘液涂抹潰瘍面。

1.5.2 眼局部用藥 用0.5%氟康唑眼藥水點眼，q 2h，用10g/L阿托品常規(guī)散瞳。懷疑合并細菌感染者，加用廣譜抗生素眼藥水點眼；懷疑合并病毒感染者，加用抗病毒眼藥水點眼。

1.5.3 口服中藥 根據(jù)“風(fēng)熱相搏于眼而患眼疾”的中醫(yī)藥理論以及“病在上，發(fā)而散之”的中醫(yī)傳統(tǒng)治療原則，選用清熱解毒、祛風(fēng)散熱中藥進行治療?；痉絼呵G芥、防風(fēng)、羌活、獨活、前胡、薄菏、金銀花、蒲公英、大青葉、菊花、決明子、黃芩、柴胡、桔梗。每日1劑，水煎內(nèi)服。

1.5.4 口服或靜滴氟康唑 氟康唑?qū)儆谌蝾悘V譜抗真菌藥，口服吸收良好，生物利用度為90%，服藥后0.5～1.5h血中藥物濃度達高峰，血漿半衰期3h[2]。根據(jù)病情選擇口服用藥還是靜脈給藥，根據(jù)輕、中、重度決定用藥劑量，成年人一般口服量100～300mg/d，靜滴量 100～200mg/d。

2 療效觀察

2.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 治愈：潰瘍愈合，熒光素染色陰性，前房積膿吸收，角膜水腫消失，后彈力層皺褶消失。好轉(zhuǎn)：潰瘍大部分愈合，前房積膿減輕或消失。無效：潰瘍無變化或擴大，前房積膿增加或角膜穿孔。2.2 治療效果 120例中治愈90例（75.0%），其中包括輕度41例，中度48例，重度1例；好轉(zhuǎn)23例（19.2%），其中包括中度22例，重度1例；無效7例（5.8%）。視力最后檢查：提高5行以上者，70例；1～5行者，41例；無提高者，9例。療程：10～60d，平均25d。

3 討論

真菌性角膜炎是一種難治性眼病，即使明確診斷、用藥及時，仍有部分患者不能控制病情，所以真菌性角膜炎應(yīng)以預(yù)防為主。早期診斷、早期治療及采用中西醫(yī)結(jié)合等綜合治療方法，可取得滿意的效果。否則，預(yù)后非常差，甚至導(dǎo)致摘除眼球[3]。近年來，該病患病率有明顯增加，似與抗生素的廣泛應(yīng)用、皮質(zhì)類固醇的濫用有關(guān)。尤其局部大量應(yīng)用，打破了結(jié)膜囊菌群共生平衡狀態(tài)，加之外傷后角膜組織抵抗力下降，使得真菌在角膜內(nèi)和結(jié)膜囊內(nèi)大量生長增殖而致病。建議醫(yī)務(wù)人員一定要合理應(yīng)用抗生素和激素，這是預(yù)防該病的重要措施。

刮除病灶，用聚維酮碘涂抹創(chuàng)面，使藥物直接作用于菌體，殺死真菌的作用明顯。聚維酮碘系表面活性劑聚乙烯吡絡(luò)烷酮與碘的絡(luò)合物，其游離碘濃度高，殺菌力強，為廣譜殺菌劑。聚維酮碘的作用機制為：作為載體將絡(luò)合的碘釋放到細胞膜上，游離碘與菌體蛋白結(jié)合使之變性、氧化，迅速殺死病原體。氟康唑是廣譜抗真菌藥，具有抗真菌活性高、水透性好、半衰期長、眼內(nèi)穿透性強、全身應(yīng)用能透過血-腦屏障的特點，適合眼科應(yīng)用[4]。中藥治療真菌性角膜炎，有其不可忽視的特殊療效。羌活、獨活、荊芥、防風(fēng)和前胡、薄菏，同方并用能起到溫涼發(fā)散、祛風(fēng)升散的作用；金銀花、蒲公英、大青葉相輔相成，共起清熱解毒功效；真菌性角膜炎以熱證、實證多見，故用黃芩清除濕熱，根據(jù)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究，黃芩有調(diào)整機體免疫的功能，能促進潰瘍面愈合，防止復(fù)發(fā)；菊花、決明子有清熱明目之效；桔梗載諸藥上行于眼。本研究結(jié)果顯示，中西醫(yī)結(jié)合治療真菌性角膜炎的治愈率和有效率分別為75.0%和94.2%。提示中西醫(yī)結(jié)合治療真菌性角膜炎療效較好，值得臨床應(yīng)用。

[1]Gaudio PA,Gopinathan U,Sangwan V,et al.Hughes TE.Polymrase chain reaction based detection of fungi in infected corneas[J].Br J Ophthalmol,2002,86（7）:755-760

[2]馮國旗,孫玉信.常用藥物暨別名速查手冊[M].北京：科學(xué)出版社,2001.175

[3]葛堅.眼科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2005.6

[4]馮廣忠,白潔.真菌性角膜炎的早期診斷及治療方法的探討[J].國際眼科雜志,2008,8（8）：1 688