仇 敏，惠光艷，賈文敏

上頜后牙缺失后，由于上頜竇氣腔化加之牙槽骨吸收萎縮，導(dǎo)致該區(qū)垂直骨量不足，極大限制了口腔種植技術(shù)的應(yīng)用。Tatum（1975）和Summers（1994）分別提出了上頜竇外提升及內(nèi)提升術(shù)式[1]，已成為臨床解決上頜后牙區(qū)垂直骨量不足的基本方法。開(kāi)窗式的外提升術(shù)可直視下操作，術(shù)野清晰，可有效增加種植區(qū)垂直骨量，但需擴(kuò)大術(shù)區(qū)，創(chuàng)傷較大，增大了術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)和患者痛苦，往往不易被患者所接受。內(nèi)提升術(shù)式則相對(duì)創(chuàng)傷較小，不需開(kāi)辟第二術(shù)區(qū)，并可通過(guò)骨擠壓等方法增加種植體周圍骨密度以提高種植體植入時(shí)的初期穩(wěn)定性，同時(shí)患者痛苦和術(shù)后并發(fā)癥也較少。但由于盲視操作，對(duì)術(shù)者手感要求高，且因黏膜無(wú)法直視剝離，提升幅度有限。目前較一致的觀點(diǎn)是上頜竇提升術(shù)的選擇取決于竇底余留骨高度（RBH），當(dāng)RBH為6～7 mm以上方考慮采用上頜竇內(nèi)提升術(shù)[2]。近年來(lái)，隨著新技術(shù)新器械的不斷問(wèn)世，上頜竇內(nèi)提升術(shù)的適用范圍不斷擴(kuò)大。筆者所在科自2008年以來(lái)，利用Sinustech骨鉆對(duì)上頜后牙區(qū)高度不足的患者行上頜竇內(nèi)提升同期種植體植入術(shù)，報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 材料 本組選用的種植體為Osstem SSII，GS螺紋柱狀種植體（韓國(guó)奧齒泰公司）和3i螺紋柱狀種植體（美國(guó)3i公司），骨代用品選用國(guó)產(chǎn)天博齒固珊瑚磷灰石。內(nèi)提升工具選用Sinustech hatch reamer工具盒（韓國(guó)Sinustech公司）。術(shù)前及術(shù)后X線曲面斷層片由Planmeca proline xc數(shù)字曲斷機(jī)拍攝。

1.2 病例資料 選擇2008-01～2008-12在濟(jì)南軍區(qū)青島第一療養(yǎng)院口腔科就診的11例上頜后牙區(qū)牙槽骨嚴(yán)重萎縮患者治療對(duì)象，其中男7例，女4例；年齡38～62歲，平均48.1歲。共16顆磨牙缺失，缺牙區(qū)竇底骨高度為3～7 mm，平均高度5.2 mm。所有納入對(duì)象要求無(wú)上頜竇內(nèi)占位性病變、慢性上頜竇炎、鄰牙牙髓及根尖周病變和全身系統(tǒng)性疾病。

1.3 方法 術(shù)前拍攝X線曲面斷層片，利用Planmeca dimaxis pro軟件精確測(cè)量上頜竇底到牙槽嵴頂?shù)膶?shí)際距離，在X線片上初步確定種植體植入位置及植入長(zhǎng)度。術(shù)前30 min口服抗生素，常規(guī)消毒鋪巾，阿替卡因局部浸潤(rùn)麻醉后循缺牙區(qū)牙槽嵴頂切開(kāi)黏骨膜并翻瓣，球鉆定位種植窩中心位置，根據(jù)需要制備直徑較種植體小0.5～1 mm，深1 mm種植窩，繼而按照Ⅰ～Ⅲ類骨=竇底骨高度全長(zhǎng)+0.5～1 mm，Ⅳ類骨=全長(zhǎng)+1.5 mm的原則設(shè)置骨鉆停止器，將Sinustech hatch reamer鉆入，保持種植機(jī)轉(zhuǎn)速為50r/min，扭矩50 N.cm，不噴水降溫，至停止器提示長(zhǎng)度，此時(shí)上頜竇底骨板已被掀起。如需提升的高度較大（>4 mm），則以工具盒中配套的剝離器自種植窩內(nèi)伸入，循竇底骨板邊緣向四周剝離黏膜后，利用配套骨擠壓器將天博骨粉擠入種植窩后，以sinustech骨鉆將其頂入竇內(nèi)，重復(fù)此步驟，直至竇內(nèi)骨粉緊密并達(dá)到需要高度后植入種植體。如需提升高度不大（<4 mm），則無(wú)需剝離黏膜，按上述方法植骨后植入種植體。植入種植體扭矩均>15 N.cm。常規(guī)縫合切口。術(shù)后24 h內(nèi)冷敷，漱口水含漱，全身應(yīng)用抗生素1周，避免感冒，術(shù)后2周內(nèi)不打噴嚏、擤鼻涕。

2 結(jié) 果

11例上頜竇內(nèi)提升后，竇底骨高度平均增加6.3 mm，同期植入種植體16顆，其中：osstem種植體12顆，包括ssII 4.1 mm×11.5 mm 2顆，4.8 mm×11.5 mm 6顆，GS 4.0 mm×10mm 4顆；3i種植體4顆，包括4.0mm×10mm 3顆，5.0mm×10 mm 1顆。術(shù)中均未發(fā)現(xiàn)上頜竇穿孔征象，術(shù)后患者未訴鼻腔出血及上頜竇炎癥狀。所有11例均于術(shù)后6個(gè)月完成修復(fù)并成功負(fù)載，隨訪6～18個(gè)月，種植體穩(wěn)定性好，骨結(jié)合狀況良好，各時(shí)期X線片未見(jiàn)明顯異常。

3 討 論

3.1 上頜竇內(nèi)提升術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn) 1994年Summers提出了微創(chuàng)上頜竇底擠壓提升術(shù)，即在種植窩底部距離竇底2 mm處以骨擠壓器沿種植體植入的方向敲擊擠壓，利用產(chǎn)生的擠壓力造成竇底內(nèi)骨折以達(dá)到提升上頜竇底骨板和黏膜之目的。配合專門設(shè)計(jì)的Summers骨鑿，經(jīng)典的上頜竇底內(nèi)提升技術(shù)得到了廣泛應(yīng)用，并取得了很好的臨床效果。與開(kāi)窗式的上頜竇外提升術(shù)相比，內(nèi)提升術(shù)創(chuàng)傷小，手術(shù)簡(jiǎn)單，并發(fā)癥少，并可通過(guò)骨擠壓器增加種植體周圍骨密度，較短的療程和術(shù)后反應(yīng)也更容易為患者所接受。但是，由于屬盲視手術(shù)，沖頂時(shí)完全靠手感和聽(tīng)覺(jué)來(lái)判斷，對(duì)術(shù)者經(jīng)驗(yàn)要求高，并且提升高度較開(kāi)窗法明顯有限。此外，沖頂時(shí)敲擊骨鑿對(duì)患者造成的心理恐懼也不容忽視[3]。

3.2 Sinustech骨鉆的優(yōu)勢(shì) 針對(duì)經(jīng)典上頜竇內(nèi)提升術(shù)中存在的種種問(wèn)題，廣大學(xué)者對(duì)手術(shù)流程和器械進(jìn)行了大量的改進(jìn)，Sinustech骨鉆是其中一種很有特色的產(chǎn)品，從以下幾個(gè)方面對(duì)手術(shù)做了改進(jìn)：

3.2.1 自體骨的留存 與經(jīng)典內(nèi)提升術(shù)要求不同，Sinustech骨鉆只需去除表層皮質(zhì)骨后即可投入應(yīng)用，由于低轉(zhuǎn)速、大扭矩和無(wú)水冷的設(shè)計(jì)，在鉆孔過(guò)程中所產(chǎn)生的骨屑并不會(huì)流失，而是通過(guò)竇底的裂口進(jìn)入竇內(nèi)，由于自體骨的存在，無(wú)論是不植骨還是植入人工骨粉，術(shù)后的成骨過(guò)程都將變得迅速而穩(wěn)定[4]。

3.2.2 沖頂?shù)陌踩?Sinustech特殊的刃口和大扭矩設(shè)計(jì)，可以保證竇底骨板被頂開(kāi)同時(shí)最大程度下保護(hù)黏膜的完整性，因其用力緩慢而穩(wěn)定，不必?fù)?dān)心瞬間過(guò)大的沖擊力穿通竇底。針對(duì)不同骨質(zhì)設(shè)置停止器的做法也讓黏膜穿孔的可能性降低到最小限度。本文中16個(gè)種植窩預(yù)備均未發(fā)生穿孔和鼻腔出血等并發(fā)癥，提示了該項(xiàng)技術(shù)極好的安全性。

3.2.3 大幅度提高竇底高度的可能性 由于專用剝離器的存在，對(duì)于殘余骨高度很低的患者，通過(guò)剝離竇內(nèi)黏膜，可以更為安全的放入植骨材料，同時(shí)通過(guò)專用擠壓器和Sinustech骨鉆的配合，可以將骨粉更均勻、緊密的擠入竇內(nèi)，提高了植骨的效率和成功率，為大幅度提高竇底高度提供了可能[5]。本組中有3例患者竇底骨高度<5 mm，通過(guò)上述方法均實(shí)現(xiàn)了7 mm以上的提升。

3.3 種植體的初期穩(wěn)定性 種植體的初期穩(wěn)定性是影響種植近期成功率的重要因素[6]。對(duì)于竇底骨高度較小的病例，由于骨質(zhì)密度較低，骨高度不足，竇底骨窗過(guò)小等因素，往往難以獲得足夠的初期穩(wěn)定性。在本組中，根據(jù)骨質(zhì)不同，選擇較擬植入種植體直徑小0.5～1.1 mm配套Sinustech骨鉆，且擴(kuò)孔后竇底骨窗直徑與種植窩一致，避免了竇底骨窗卡住種植體引起滑脫的問(wèn)題，使種植體獲得了良好初期穩(wěn)定性，本組中，除3例（5顆）種植體的植入扭矩>15 N.cm，其它均>35 N.cm。良好的初期穩(wěn)定性保證了種植的高成功率。

綜上所述，Sinustech骨鉆上頜竇內(nèi)提升同期種植體植入術(shù)是一種簡(jiǎn)單、微創(chuàng)，可有效用于上頜后牙竇底區(qū)骨高度不足的牙種植修復(fù)，進(jìn)入上頜竇內(nèi)種植體周圍有明顯的骨量增加，為長(zhǎng)期穩(wěn)定性提供了一定的理論依據(jù)。但由于樣本量較小，隨訪時(shí)間較短，其長(zhǎng)期成功率尚需進(jìn)一步研究。

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