包乃密，李 玲

急性膽源性胰腺炎（acute gallstone pancreatitis，AGP）是急性胰腺炎最常見的類型，其所占的比例約80%[1]。急性胰腺炎的發(fā)病因素有急性膽道感染，膽石癥，高脂飲食，酒精中毒，外傷等，雖然其發(fā)病機(jī)理尚未完全清楚，它與膽道的疾病特別是與膽石的關(guān)系已確立。為探討AGP的手術(shù)治療時(shí)機(jī)，現(xiàn)將筆者所在醫(yī)院2005-12～2009-12收治的58例AGP臨床資料進(jìn)行回顧性分析如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本組58例，男20例，女38例；年齡21～69歲，平均45歲。所有患者均有膽道疾病史。入院B超檢查發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石49例，肝內(nèi)和（或）膽總管結(jié)石18例，膽道蛔蟲2例，膽管擴(kuò)張25例。所有患者均經(jīng)B超和（或）CT檢查證實(shí)有胰腺炎表現(xiàn)。胰腺炎嚴(yán)重程度診斷標(biāo)準(zhǔn)參照APACHE-Ⅱ評分標(biāo)準(zhǔn)：入院24 h APACHE-Ⅱ≤8為輕癥AGP，共32例；APACHE-Ⅱ>8為重癥AGP，共26例。

1.2 治療方法 32例輕癥AGP行非手術(shù)治療，同時(shí)給予足夠的營養(yǎng)支持，維持水電解質(zhì)平衡，積極預(yù)防并發(fā)癥，以防止向重癥發(fā)展。治療過程中動態(tài)監(jiān)測血常規(guī)，血、尿淀粉酶，肝腎功能，行B超或CT檢查觀察胰腺病變情況。其中有2例出現(xiàn)膽管梗阻并發(fā)展為重癥，在入院后48 h 1例急診行膽囊切除，膽總管切開取石，“T”管引流術(shù)；另1例在入院后72 h行ERCP并進(jìn)行內(nèi)鏡乳頭括約肌切開術(shù)（endoscopic sphincterotomy，EST）， 放置胰膽管引流。20例重癥伴膽管梗阻者，入院后24～48 h積極行非手術(shù)其中4例出現(xiàn)并發(fā)癥，急診開腹手術(shù)2例，急行ERCP＋EST＋ENBD治療2例，另外16例病情逐漸穩(wěn)定繼續(xù)非手術(shù)治療，擇期處理膽管疾??；6例重癥不伴膽管梗阻者，經(jīng)積極非手術(shù)治療，病情緩解后擇期處理相應(yīng)的膽道系統(tǒng)疾病。

2 結(jié) 果

輕癥AGP 32例：30例經(jīng)非手術(shù)治療后完全緩解，治療3～4周后行膽囊及膽管手術(shù)。行腹腔鏡膽囊切除術(shù) （laparoscopic cholecystectomy，LC）16例，開腹膽囊切除、膽總管切開探查術(shù)14例；另外2例發(fā)展為重癥，出現(xiàn)膽管持續(xù)性便阻，1例入院48 h急診行手術(shù)治療，1例入院72 h急行ERCP＋EST，1周后臨床癥狀明顯緩解，于4周后行LC。重癥AGP 26例：20例重癥患者伴膽管梗阻者，經(jīng)24～48 h積極非手術(shù)治療，4例出現(xiàn)并發(fā)癥，其中腹腔高壓、彌漫性腹膜炎1例，行急診開腹手術(shù)，于術(shù)后48 h內(nèi)病死，出現(xiàn)重癥膽管炎表現(xiàn)1例，進(jìn)行性黃疸及腹膜炎表現(xiàn)2例，急行ERCP EST ENBD治療，1～2周后病情穩(wěn)定，8周后行LC術(shù)，其中1例中轉(zhuǎn)開腹；其余非手術(shù)治療成功者，在胰腺疾病穩(wěn)定后1～2個(gè)月手術(shù)，術(shù)前均行MRCP檢查，發(fā)現(xiàn)膽管結(jié)石5例，行LC術(shù)15例（1例中轉(zhuǎn)開腹），OC+膽總管探查5例。6例重癥AGP不伴膽管梗阻者，入院后積極行非手術(shù)治療，待胰腺炎癥狀控制，病情緩解后1～2個(gè)月手術(shù)，術(shù)前均行MRCP檢查，其中OC術(shù)1例，LC術(shù)4例，可疑膽管結(jié)石1例行LCDE。

3 討 論

3.1 AGP的病理機(jī)制 AGP的確切病理機(jī)制目前尚未完全明確。因膽胰管匯合的解剖特征與胰腺炎發(fā)病有關(guān)，Opie于1901年提出“共同通道學(xué)說”，即共同通道和膽汁反流是AGP的發(fā)病基礎(chǔ)。Acosta等[2]提出了“結(jié)石滑動學(xué)說”，認(rèn)為膽石在移動過程中所造成的暫時(shí)性梗阻和 Oddis括約肌痙攣是AGP的常見病因。Armstrong等[3]研究發(fā)現(xiàn)AGP的發(fā)生與膽囊結(jié)石的大小、數(shù)目、膽總管內(nèi)徑有密切關(guān)系。近年來，國外學(xué)者用不同胰腺炎動物模型進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，胰管的阻塞和胰蛋白酶原的激活亦是導(dǎo)致胰腺炎的重要原因，目前大多數(shù)學(xué)者及更多的證據(jù)支持Opie的早期理論。有作者認(rèn)為AGP的形成可用兩步理論來解釋:第一步，結(jié)石的通過促成一部分有膽胰管解剖特點(diǎn)即有膽汁反流的患者出現(xiàn)胰腺炎，當(dāng)結(jié)石通過Vater壺腹部，胰液可以自由地從主胰管流出，釋放激活的酶并限制腺體的進(jìn)一步破壞，導(dǎo)致輕癥胰腺炎；第二步，進(jìn)一步的阻塞導(dǎo)致早已激活的胰酶潴留，引起更嚴(yán)重的胰腺炎[4]。

3.2 AGP的臨床診斷 AGP的臨床診斷必須具備以下3個(gè)因素：①急性胰腺炎的診斷：臨床上表現(xiàn)為急性、持續(xù)性上腹痛（偶無腹痛），血、尿淀粉酶活性增高，≥正常值上限3倍以上，影像學(xué)檢查提示胰腺有或無形態(tài)改變，排除其它疾病者；可有或無其它器官功能障礙；少數(shù)病例血清淀粉酶活性正?；蜉p度偏高；②發(fā)現(xiàn)膽管疾患：包括膽石癥、膽管感染、膽道出血、膽道蛔蟲、膽總管囊腫、胰膽管回流異常及Oddis括約肌的功能紊亂等，其中膽石癥最為常見；③其它疾病可排除：如高脂血癥、高血鈣癥、乙醇中毒、藥物中毒、外傷等。膽道梗阻診斷標(biāo)準(zhǔn)：①血清總膽紅素持續(xù)升高；②影像學(xué)或手術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽管擴(kuò)張；③胃腸減壓管中無膽汁引出。

3.3 AGP的治療 AGP的治療既要遵循胰腺炎的現(xiàn)代治療原則，又要兼顧膽管疾患的處理，否則很難達(dá)到治愈的目的，且有較高的復(fù)發(fā)率。大多數(shù)非AGP病例可通過非手術(shù)方法獲得治愈而AGP卻多要通過手術(shù)方法去除膽管病因而改變胰腺炎的病理過程，因此手術(shù)方法及手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇顯得尤為重要，直接關(guān)系到其治愈率、病死率、并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率。

3.3.1 AGP的手術(shù)時(shí)機(jī)和指征 AGP的手術(shù)時(shí)機(jī)和指征目前尚無統(tǒng)一意見[5]。AGP的病變特點(diǎn)是同時(shí)存在膽管和胰腺損害，目前認(rèn)為，應(yīng)區(qū)分是以膽管病變?yōu)橹鬟€是以胰腺病變?yōu)橹?，以膽管病變?yōu)橹鞯?，又要考慮有無膽管梗阻及病變程度，輕癥非梗阻型AGP多屬自限性疾病，手術(shù)時(shí)機(jī)對此類型影響不大。本組此類患者選擇經(jīng)非手術(shù)治療3～4周、患者一般情況好轉(zhuǎn)、血和尿淀粉酶正常、腹部體征明顯減輕時(shí)手術(shù)解決膽管問題。而梗阻型AGP的治療還存在較大爭議，目前多遵循“個(gè)體化治療”原則。對于梗阻型AGP尤其是已出現(xiàn)重癥膽管炎表現(xiàn)者，應(yīng)遵照重癥膽管炎治療原則，積極手術(shù)，解除梗阻，以利胰液引流，緩解胰腺炎病情。本組有2例重癥AGP伴膽管梗阻，出現(xiàn)腹腔高壓，彌漫性腹膜炎1例，行急診開腹手術(shù)，雖經(jīng)積極搶救治療，仍于48 h內(nèi)病死；對于AGP伴膽管梗阻者，無論是輕癥還是重癥胰腺炎，膽管梗阻不是主要矛盾，治療的重點(diǎn)應(yīng)放在胰腺炎病變上，要先進(jìn)行一定時(shí)間（24～48 h）的非手術(shù)治療，如果梗阻不解除反而出現(xiàn)進(jìn)行性加重或并發(fā)其它局部（如膽囊壞疽、穿孔）或全身（高熱、休克、腹內(nèi)高壓及嚴(yán)重代謝障礙等）并發(fā)癥，則及早手術(shù)治療。手術(shù)方式盡量從簡，以切除病變膽囊，去除膽管梗阻，引流膽汁和腹腔灌洗為主，對全身情況差者只行膽總管引流，而對胰腺的手術(shù)創(chuàng)傷盡量降低到最低程度。因?yàn)樵缙谌庋酆茈y分辨胰腺是否壞死或壞死的界限不清，切除胰腺的手術(shù)只能加重病情。對于重癥AGP不伴膽管梗阻者的治療目前意見一致，即按非AGP來處理，遵循“個(gè)體化”為主按病程分期的綜合治療原則。胰腺壞死感染作為手術(shù)指征已被廣泛認(rèn)同，但不主張立即手術(shù)，強(qiáng)調(diào)先進(jìn)行規(guī)范化的非手術(shù)治療，超過24 h病情不好再轉(zhuǎn)立即手術(shù)[6]。術(shù)中根據(jù)患者全身情況盡量兼顧徹底解決膽管問題。對于非手術(shù)治療成功者在胰腺疾病穩(wěn)定好轉(zhuǎn)后1～2個(gè)月解決膽管問題，以防復(fù)發(fā)。另外，AGP不管伴或不伴膽管梗阻，及時(shí)中轉(zhuǎn)手術(shù)都是治療成功的關(guān)鍵。筆者認(rèn)為，以下幾點(diǎn)是及時(shí)中轉(zhuǎn)手術(shù)的重要指征：①保守治療過程中出現(xiàn)梗阻性黃疸、高熱、腹部體征加重者；②影像學(xué)檢查提示膽囊明顯腫大，伴膽囊頸部結(jié)石嵌頓及膽總管擴(kuò)張者；③血、尿淀粉酶持續(xù)升高者；④臨床體征、血象、CT、穿刺抽吸物涂片等檢查證實(shí)為壞死性胰腺炎已發(fā)生感染，需早期手術(shù)清除感染的壞死組織并充分引流者；⑤形成膿腫者；⑥假性囊腫巨大不能吸收者。

3.3.2 AGP的內(nèi)鏡治療 近年來，隨著介入技術(shù)的不斷發(fā)展，內(nèi)鏡技術(shù)已成為AGP的重要治療手段。經(jīng)內(nèi)鏡治療AGP有以下諸多優(yōu)點(diǎn)：①臨床癥狀很快減輕，肝功能盡快恢復(fù)正常，有梗阻性黃疸者在內(nèi)鏡治療后黃疸迅即消退，縮短了住院時(shí)間；②與常規(guī)外科手術(shù)相比，內(nèi)鏡治療操作相對簡單，不僅創(chuàng)傷小、安全可靠，且能夠有效地降低膽胰管內(nèi)壓，減輕胰腺病變，達(dá)到與剖腹手術(shù)相同的療效；③內(nèi)鏡治療使部分AGP的胰管內(nèi)壓力下降，控制或緩解了胰腺病變，避免了剖腹手術(shù)[7]。臨床應(yīng)用較多的主要是ERCP、EST、ENBD及LC等。ERCP是一項(xiàng)比較安全、有效的診斷和治療手段，但因其有創(chuàng)性和有誘發(fā)加重AGP的可能，單純作為診斷時(shí)ERCP正逐漸被MRCP所取代[8]。有學(xué)者報(bào)道MRCP診斷膽管結(jié)石的準(zhǔn)確率可達(dá)98%、100%[9]。ENBD有較好的引流效果，能減輕黃疸，明顯緩解癥狀，總有效率96%[10]。EST具有較高的結(jié)石清除率，能有效地解除膽管梗阻，降低胰管壓力，阻止病情的進(jìn)一步發(fā)展，可避免一些不必要的急診外科手術(shù)，減少并發(fā)癥，縮短病程，是目前AGP伴膽管梗阻者的首選治療方法，但并非所有的AGP伴膽管梗阻者均要先行EST治療。通過對本組的分析筆者的體會是，對于輕癥AGP伴膽管梗阻者不主張?jiān)诩毙园l(fā)作期行ERCP EST，因本組絕大多數(shù)此類患者為一過性完全梗阻或不全梗阻，經(jīng)抗炎等對癥支持治療后，梗阻可完全或部分解除，但對于部分治療過程中病情惡化者或重癥AGP伴膽管持續(xù)性梗阻或并發(fā)重癥膽管炎者，主張及時(shí)行EST治療。因?yàn)镋ST避免了開腹手術(shù)時(shí)對已處于SIRS、MODS，甚至MOF狀態(tài)下患者的再次手術(shù)打擊，同時(shí)能在行ERCP明確診斷的同時(shí)行 Oddis括約肌切開取石并放置ENBD，迅速降低膽管壓力，減少胰液反流，并解除梗阻，通暢引流，而且可局部應(yīng)用抗生素沖洗，進(jìn)一步緩解病情。本組有1例輕癥AGP在治療過程中出現(xiàn)膽管持續(xù)性梗阻并發(fā)展為重癥AGP，2例重癥AGP合并膽管持續(xù)性梗阻及腹膜炎，1例重癥AGP合并重癥膽管炎，均采用急診ERCP加EST并放置ENBD治療1～2周，待病情穩(wěn)定、胰腺炎癥狀消失后擇期行LC術(shù)，取得了較好的治療效果。另外，隨著LC技術(shù)水平的提高和臨床經(jīng)驗(yàn)的積累，筆者從2005年開始對AGP行LC，發(fā)現(xiàn)絕大多數(shù)患者無須中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，并且在LC的同時(shí)還可進(jìn)行術(shù)中膽管造影和膽總管探查術(shù)，有很好的微創(chuàng)效果，應(yīng)用前景可觀。

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