邰雅宏,朱家沂

(江蘇省泰州市人民醫(yī)院消化內(nèi)科,江蘇泰州,225300)

研究表明,幽門螺桿菌(Hp)是慢性胃炎、消化性潰瘍的主要致病因子,在胃癌發(fā)生的初始階段起重要作用[1],與胃淋巴瘤的發(fā)生發(fā)展也有一定的關(guān)系,而Hp的根除直接關(guān)系到這些疾病的轉(zhuǎn)歸。隨著時(shí)間的推移,抗生素的廣泛使用,原來有效根除Hp感染的治療方案,因Hp耐藥而使Hp根除率下降[2]。因此尋找新的抗Hp方案已成為各國學(xué)者研究的方向。2008年3月～2009年2月作者使用序貫療法抗Hp治療,取得了較理想的效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2008年3月～2009年2月在本院住院或門診就診的患者,經(jīng)胃鏡檢查及組織學(xué)檢查確診為有明顯異常的慢性胃炎(指合并糜爛、中至重度萎縮、中至重度腸化生或輕至中度不典型增生)或消化性潰瘍且Hp陽性的患者,年齡18～60歲。除外對象:①合并胃黏膜重度異型增生或病理診斷疑有惡變者。②合并心、腦、肝、腎或造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病、精神病患者。③妊娠或者準(zhǔn)備妊娠婦女,哺乳期婦女。④過敏體質(zhì)和對多種藥物過敏者。⑤治療前1個(gè)月內(nèi)使用過阿莫西林、替硝唑、克拉霉素、鉍劑及質(zhì)子泵抑制劑者。⑥酗酒及濫用藥物者。⑦年齡<18歲或>60歲者。

將87例患者隨機(jī)分為2組:治療組44例,男23例 ,女21例 ,年齡15～ 59歲 ,平均32.19±4.5)歲,慢性胃炎 16例,十二指腸潰瘍 16例,胃潰瘍12例;對照組43例,男21例,女22例,年齡14～48歲,平均33.4±4.3)歲,慢性胃炎16例,十二指腸潰瘍15例,胃潰瘍12例。經(jīng)統(tǒng)計(jì),患者的年齡、性別、癥狀及內(nèi)鏡下檢查結(jié)果無顯著性差異。

1.2 治療方法

治療組:前5 d予奧美拉唑20 mg,3次/d;阿莫西林1 000 mg,3次/d;后5 d予奧美拉唑20 mg,3次/d;替硝唑500 mg,3次/d;克拉霉素500mg,3次/d。對照組予奧美拉唑20mg,3次/d;克拉霉素500mg,3次/d;阿莫西林1 000 mg,3次/d;治療7 d。

1.3 臨床癥狀療效觀察標(biāo)準(zhǔn)

治愈:自覺癥狀消失。好轉(zhuǎn):自覺癥狀減輕。無效:癥狀無緩解甚至加重。療程結(jié)束1月后行14C尿素呼氣試驗(yàn)檢測Hp根除情況。

2 結(jié) 果

療程結(jié)束1個(gè)月后,治療組14C尿素呼氣試驗(yàn)呈陰性42例,陽性2例,陰轉(zhuǎn)率95.45%;對照組14C尿素呼氣試驗(yàn)呈陰性31例,陽性12例,陰轉(zhuǎn)率70.01%。2組Hp轉(zhuǎn)陰率比較具有顯著性差異(P<0.05)。

不良反應(yīng)和依從性:治療組發(fā)生胃腸道反應(yīng)3例,頭暈 2例;對照組胃腸道反應(yīng)5例,頭暈3例。不良反應(yīng)均較輕,未行特殊處理,兩組患者均完成全療程的治療。

3 討 論

我國Hp共識意見(2003.安徽桐城)指出,對消化性潰瘍、早期胃癌術(shù)后、MALT和有明顯異常的慢性胃炎患者,必須根除Hp[3]。在所有根除幽門螺桿菌Hp)的國際指南中,標(biāo)準(zhǔn)一線治療方案是由2種抗生素克拉霉素加阿莫西林或甲硝唑)和1種質(zhì)子泵抑制劑PPI)組成的療程至少7 d的三聯(lián)療法。但最近1項(xiàng)包含超過53 000例病例的薈萃分析顯示,標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)療法的根除率低于80%。一些歐洲研究顯示,Hp根除失敗率35%～40%[4]。

目前常用于根除Hp的抗生素主要有克拉霉素、阿莫西林、替硝唑、四環(huán)素、呋喃唑酮等?？死顾貫樾乱淮蟓h(huán)內(nèi)酯類藥物,對酸穩(wěn)定,能溶解于低pH的胃液,口服后生物利用度好,在胃粘膜中濃度高,不良反應(yīng)小?？死顾氐目咕鷻C(jī)制是藥物穿透入細(xì)胞內(nèi)與核糖體緊密結(jié)合,抑制多肽轉(zhuǎn)移酶,影響核糖體移位,阻止肽鏈延長,從而抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)的合成。單一用藥的Hp根除率42%～54%,是目前已知抗生素中對Hp作用最強(qiáng)的藥物之一;替硝唑因在胃內(nèi)具有高活性及高穩(wěn)定性而成為根除Hp的主要藥物之一,其殺菌活性不受胃內(nèi)低pH的影響,且能在胃腔內(nèi)濃集,因此具有較強(qiáng)的抗Hp活性;阿莫西林是目前用于根除Hp的唯一的β-內(nèi)酰胺類藥物,β-內(nèi)酰胺類藥物通過與細(xì)菌內(nèi)膜靶蛋白青霉素結(jié)合蛋白(PBPs)結(jié)合,使轉(zhuǎn)肽酶失活,破壞細(xì)菌細(xì)胞膜的完整性,使細(xì)菌死亡。研究表明,單用任何一種抗生素根除Hp不僅治療效果差,而且容易產(chǎn)生耐藥性?？股嘏c鉍劑或PPI聯(lián)合應(yīng)用不僅可以減少Hp的耐藥株的產(chǎn)生,與PPI合用還能增加抗生素的抗菌活性以及抗生素在胃粘膜的藥物濃度。所以,一段時(shí)間以來,質(zhì)子泵抑制劑加兩種抗生素或鉍劑加兩種抗生素的三聯(lián)方案,療程7 d,特別是質(zhì)子泵抑制劑加克拉霉素再加阿莫西林或替硝唑方案,因其Hp根除率高、副作用少、依從性好等特點(diǎn)而被作為首選方案。

然而,隨著抗生素的廣泛使用,這種方案的Hp根除率已不能令人滿意。有報(bào)道顯示,PPI+克拉霉素+阿莫西林治療方案Hp的根除率已下降到80%以下,這種現(xiàn)象主要與Hp對抗生素耐藥的出現(xiàn)有關(guān)。根據(jù)報(bào)道,Hp對甲硝唑耐藥率在美國達(dá) 24%～70%,韓國95%,哥倫比亞84%,孟加拉95%,芬蘭30%,希臘49%,中國局部地區(qū)30%～60%;對克拉霉素的耐藥率已達(dá)到10%～15%。尋找新的Hp治療方案已成為國內(nèi)外學(xué)者的研究目標(biāo)。意大利Francavila等報(bào)道對于兒童Hp的根除治療,10 d序貫療法的根除率明顯高于傳統(tǒng)的三聯(lián)療法[5]。Dino Vaira,等發(fā)現(xiàn)10 d序貫療法Hp根除率(89%)明顯高于傳統(tǒng)三聯(lián)療法(77%)[6]。本研究中10 d序貫療法Hp根除率為95.45%,明顯高于傳統(tǒng)7 d三聯(lián)療法(70.01%),提示該方案可能為目前抗Hp治療的一種更好的方案。

為何序貫療法可以得到更高的Hp根除率,其確切機(jī)制尚不清楚?？赡艿脑蛴?①細(xì)菌能夠產(chǎn)生克拉霉素的流出通道,將藥物快速轉(zhuǎn)運(yùn)出細(xì)胞外,阻止克拉霉素與核糖體的結(jié)合。而阿莫西林作用于細(xì)胞壁,第1階段的阿莫西林治療能通過破壞細(xì)胞壁而阻止克拉霉素流出通道的形成,故可能提高了第2階段克拉霉素的治療效果[6];②Hp對替硝唑的耐藥率呈逐年上升趨勢,但對阿莫西林的耐藥株卻很少,美國的一項(xiàng)全國大規(guī)模調(diào)查顯示替硝唑和克拉霉素的耐藥性分別為3 6.9%和1 0.1%,而阿莫西林只有1.4%[7]。③與傳統(tǒng)7 d三聯(lián)療法比較,10 d序貫療法療程由7 d增加到10 d,抗生素由兩種增加到3種,亦可能是療效提高的原因之一。

[1]李國慶,夏華國.幽門螺桿菌根除治療、治療失敗的原因及其對策[J].胃腸病學(xué),2005,10(1):37.

[2]代 薇,李世媛,周 竹.兩種方案對治療幽門螺桿菌感染的療效比較[J].昆明醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2009,30(10):116.

[3]中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會.幽門螺桿菌共識意見(2003·安徽桐城)[J].中華消化雜志,2004,24(2):126.

[4]Malfertheiner P,Megraud F,O′Morain C,et al.Current concepts in the management of Helicobacter pylori infection:the MaastrichtⅢConsensus Report[J].Gut,2007,56(6):772.

[5]D Francavilla R,Lionetti E,Castellaneta S P,et al.Imp roved efficacy of 10-Day sequential treatmentfor helicobacter pylori eradication in children:arandomized trial[J].Gastroenterology,2005,129(5):1414.

[6]Dino Vaira M D,Angelo Zullo M D,Nimish Va2kil M D.Sequential Therapy versus Standard Tri2p le-Drug Therapy for Helicobacter pylori Eradi2cation[J].Annals of InternalMedicine,2007,146(8):556.

[7]胡品津.Hp的耐藥性問題[J].中華消化雜志,2003,23(9):559.