高平建

(上海市金山區(qū)呂巷鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,上海,201517)

單純收縮期高血壓(ISH)是指人的舒張壓不高,僅僅收縮壓超過了正常范圍。因?yàn)閱渭兪湛s期高血壓多發(fā)生于60歲以上的老年人,所以又叫老年單純收縮期高血壓,簡稱老年收縮期高血壓。1993年3月,世界衛(wèi)生組織在輕度高血壓處理準(zhǔn)則會議簡報(bào)中,重新規(guī)定了單純收縮期高血壓標(biāo)準(zhǔn)為 21.3 kPa(160 mmHg)以上,舒張壓12.0 kPa(90 mmHg)以下。如果收縮壓在18.7 kPa～21.3 kPa(140～160 mmHg),稱臨界單純收縮期高血壓。目前普遍應(yīng)用這一診斷標(biāo)準(zhǔn),但一些排出量增多的疾病,如主動脈瓣關(guān)閉不全,動脈導(dǎo)管未閉,體循環(huán)動靜脈瘺,甲狀腺機(jī)能亢進(jìn),重度貧血等也常出現(xiàn)單純收縮期高血壓,而這些不包括在單純收縮期高血壓范圍內(nèi)。我國>65歲人群中高血壓病患者占2/3以上,收縮壓與脈壓的升高是ISH患者的主要特征,多項(xiàng)臨床試驗(yàn)結(jié)果匯總分析表明,SBP每升高10 mmHg,心血管疾病危險性就增加0.93倍;PP每升高10 mmHg,心血管疾病危險性就增加1.19倍[1]。本研究通過對2008年11月～2009年12月期間本科收治的69例老年單純收縮期高血壓患者的降壓療效進(jìn)行觀察,對比分析苯磺酸氨氯地平聯(lián)合卡托普利緩釋片與單用苯磺酸氨氯地平的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

收集2008年11月～2009年12月本科收治的老年單純收縮期高血壓患者69例,符合1999年世界衛(wèi)生組織/國際高血壓聯(lián)盟的高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn),即收縮壓≥140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),舒張壓<90 mmHg,排除繼發(fā)性高血壓、心肌梗死、心力衰竭、嚴(yán)重肝腎功能障礙和糖尿病患者,并排除不能?？垢哐獕核幷吆筒荒軓氖氯粘；顒诱咭约皩︹}通道阻滯劑、ACEI類藥物過敏者。所有患者在治療前均停用降壓藥2周,在這2周期間給予安慰劑進(jìn)行洗脫期治療,每日測量診室血壓,患者血壓數(shù)值變化要滿足下列標(biāo)準(zhǔn)[2]:①平均坐位收縮壓160～220 mmHg;②平均立位收縮壓140～220 mmHg;③不同次坐位收縮壓間差異要≤25 mmHg;④坐位舒張壓≤95 mmHg;⑤不同次坐位舒張壓間差異要≤10 mmHg;69例患者均為1、2級高血壓,隨機(jī)分為2組,聯(lián)合用藥組(A 組)35例,男 21例,女14例,平均年齡(69.1±5.1)歲;單獨(dú)用藥組(B組)34例,男 19例,女15例,平均年齡(70.0±4.8)歲。2組的研究對象在體重、性別、年齡、血壓水平、病程、吸煙指數(shù)以及伴隨病癥如冠心病、糖尿病等方面經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理差異無顯著性。

1.2 方法

診室血壓(CBP)的觀察及服藥方法:采用水銀血壓計(jì)取坐位、立位右上臂測量門診非同日血壓3次,均值作為治療前后血壓值。應(yīng)注意事項(xiàng):應(yīng)測3次不同天的血壓,因老年人的血壓波動度大,尤其是收縮壓,如僅靠1次測量的結(jié)果,不可能反映真實(shí)的情況,應(yīng)在3個不同天,選擇相似環(huán)境,同一時間進(jìn)行測量,最好由同一醫(yī)師進(jìn)行檢查;體位對血壓的影響:老年人的血壓隨體位改變可有相當(dāng)大的變化,直立時血壓常降低,當(dāng)坐位收縮壓>21.3 kPa(160 mmHg)時,立位血壓可下降2.7 kPa(20 mmHg)的發(fā)生率高達(dá)30%,故應(yīng)同時測量病人坐位和立位時的血壓,治療的決定應(yīng)以幾次坐位血壓的平均值為準(zhǔn)。治療開始后每周門診隨訪1次,測量CBP及心率,連續(xù)測量3次,每次間隔30 s,取3次測量的均數(shù)。苯磺酸氨氯地平聯(lián)合卡托普利緩釋片組(A組)給予每早頓服苯磺酸氨氯地平5 mg(商品名:安內(nèi)真,國藥準(zhǔn)字:H20020390蘇州東瑞制藥有限公司)和卡托普利緩釋片37.5 mg(商品名:凱寶壓寧,國藥準(zhǔn)字:H20020262上海凱寶藥業(yè)有限公司);單用苯磺酸氨氯地平組(B組)給予每早頓服苯磺酸氨氯地平5 mg(商品名:安內(nèi)真,國藥準(zhǔn)字 H20020390蘇州東瑞制藥有限公司),B組有4例患者服藥4周后血壓未下降至正常,劑量加倍。總療程共8周,并記錄不良反應(yīng)。

1.3 療效標(biāo)準(zhǔn)

按1998年心血管藥物臨床試驗(yàn)評價方法中的降壓療效標(biāo)準(zhǔn)判定:顯效:治療后收縮壓≤140 mmHg或較治療前下降≥30 mmHg。有效:治療后收縮壓降至141～159 mmHg或較治療前下降20～30 mmHg。無效:未達(dá)到以上 2項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié) 果

2.1 2組治療前后血壓及心率的變化

降壓治療4周后,聯(lián)合用藥組(A組)的診室隨測血壓即坐位收縮壓SBP、立位收縮壓SBP及脈壓差PP均明顯下降,在8周末血壓達(dá)到穩(wěn)定,兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),說明聯(lián)合用藥組(A組)對收縮壓及脈壓的降壓療效要優(yōu)于單獨(dú)用藥組(B組),而對坐位舒張壓DBP及心率HR,2組間則無顯著性差異,見表1。

表1 A組與B組治療前后血壓及心率變化(mmHg)

2.2 2組降壓有效率比較

服藥8周后,A組顯效13例(38%),有效18例(51%),無效4例(11%),總有效率88%;B組顯效10例(29%),有效17例(50%),無效7例(21%),總有效率79%。聯(lián)合用藥組(A組)總有效率比單獨(dú)用藥組(B組)高,2組總有效率差異不顯著。

2.3 不良反應(yīng)

聯(lián)合用藥組(A組)有1例踝關(guān)節(jié)水腫、2例干咳、1例出現(xiàn)頭暈;單獨(dú)用藥組(B組)有2例出現(xiàn)頭暈、1例踝關(guān)節(jié)水腫、1例心悸;患者癥狀均輕微,未影響實(shí)驗(yàn)進(jìn)程,無1例出現(xiàn)體位性低血壓。

3 討 論

老年單純收縮期高血壓是指60歲以上符合收縮期高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者,即收縮壓≥140 mmHg,舒張壓<90 mmHg。由于老年高血壓患者其血管內(nèi)膜和中層變厚,主動脈及其主要分支管壁內(nèi)彈力薄板的斷裂和破碎、膠原與彈力蛋白比值的改變及鈣沉積的增加,一些相關(guān)的神經(jīng)體液因子被激活,導(dǎo)致大動脈彈性減退,順應(yīng)性下降,在收縮期射血時由于大動脈擴(kuò)張性降低,收縮壓增高,舒張期時不能保持血管腔內(nèi)壓力,致舒張壓減低,脈壓增大。收縮壓及脈壓的升高增加了左室后負(fù)荷,導(dǎo)致左室肥厚,增加了心肌的耗氧量.改變了冠狀動脈灌注及血流分布,降低了應(yīng)激狀態(tài)冠狀動脈儲備,加速血管內(nèi)皮功能紊亂及動脈壁的損害,極易引發(fā)心腦血管病。北京阜外醫(yī)院報(bào)告117例老年單純收縮期高血壓,其中并發(fā)腦卒中者占41.9%,心肌梗死32.5%,心力衰竭28.2%,腎功不全57.3%,其發(fā)病率均高于其他類型高血壓。越來越多的臨床研究證實(shí),收縮壓及脈壓的升高與心腦血管病之間存在獨(dú)立而極其顯著的相關(guān)性,可以說收縮壓升高和脈壓增大是心血管病致死的重要危險因素[3-4],研究表明給予藥物治療ISH可明顯降低因其所致的冠心病、腦卒中死亡率和殘疾率[5]。因此積極降低ISH患者收縮壓與脈壓水平可顯著降低心腦血管發(fā)病率及病死率。

鈣離子拮抗劑(CCBs)阻斷鈣離子L型通道,其主要抑制心肌和血管平滑肌細(xì)胞膜的儲鈣能力及與鈣離子結(jié)合的能力,使細(xì)胞外鈣離子經(jīng)慢通道內(nèi)流肌細(xì)胞減少,直接舒張血管平滑肌,擴(kuò)張外周小動脈,降低周圍阻力.達(dá)到降壓效果。苯磺酸氨氯地平是第二代長效鈣離子拮抗劑,具有更高的血管選擇性,作用時間持續(xù)24 h,降壓作用谷/峰比值>50%,在持續(xù)平穩(wěn)降壓的同時改善冠狀動脈側(cè)支循環(huán),舒張腎、腦、腸系膜與肢體血管平滑肌,保護(hù)血管內(nèi)皮功能,抑制血管平滑肌細(xì)胞增生,抗動脈粥樣硬化[6-7]。對血糖、血脂及電解質(zhì)無明顯影響,尤其適合于并發(fā)冠心病心絞痛、外周血管疾病、糖耐量異常及腎功能損害的老年ISH患者,在降低高血壓腦卒中的發(fā)病率與病死率方面優(yōu)于其他一線降壓藥物[1]。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)抑制循環(huán)與組織中過度的腎素-血管緊張素系統(tǒng),減少血管緊張素Ⅱ的生成,增加緩激肽與血管前列環(huán)素的生成,減少醛固酮分泌和鈉潴留。減少神經(jīng)末梢腎上腺素的釋放,起到擴(kuò)張血管、降低周圍阻力、改善動脈順應(yīng)性、逆轉(zhuǎn)左室肥厚、改善心室舒張功能、調(diào)解內(nèi)皮功能及抗動脈粥樣硬化等作用。

本次研究是聯(lián)合苯磺酸氨氯地平和卡托普利緩釋片觀察其對老年單純收縮期高血壓患者的降壓效果,臨床療效確切,降壓效果顯著,聯(lián)合用藥組的有效率與單獨(dú)用藥組分別為88%和79%。降壓治療4周后,聯(lián)合用藥組的坐位SBP、立位SBP、PP均明顯下降,在8周末血壓達(dá)到穩(wěn)定,2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由于條件有限,本研究未對2組所有患者在治療前后血脂、血糖、尿酸、電解質(zhì)等血生化進(jìn)行比較,但從國內(nèi)的參考文獻(xiàn)來看,這2類藥物對代謝的影響較小。綜上所述,聯(lián)合用藥組對降低老年人收縮壓及脈壓臨床效果顯著,降壓效果好,維持時間長、敏感性、耐受性、安全性和依從性良好,每日1次晨服對預(yù)防清晨血壓陡升引起的心腦血管事件有良好的作用,且經(jīng)濟(jì)實(shí)惠,2者聯(lián)用可作為老年ISH患者的一線用藥長期選用。

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