翁益平,張云坤,郁忠杰

(南京醫(yī)科大學附屬常州第二人民醫(yī)院,江蘇常州,213002)

髖關節(jié)表面置換術(HSR)起始于20世紀50年代,但早期由于材料的技術局限及手術技術的缺陷導致術后股骨頸骨折、假體無菌性松動、假體周圍骨折、假體的磨損等發(fā)生率高,所以該手術在其后數十年內均未能廣泛的應用[1]。全髖關節(jié)置換術在老年髖關節(jié)疾患的治療中得到了很大的發(fā)展并取得了良好的臨床療效,但對年輕患者和對活動要求高的患者卻不能提供理想的長久的臨床療效[2]。隨著金屬假體技術的發(fā)展及髖關節(jié)周圍手術技術的發(fā)展,髖關節(jié)表面置換術由于能更好的保留股骨頸的正常解剖及保留更多骨量,近年來臨床上作為一種治療髖關節(jié)疾病的選擇逐漸得到新的認可和應用,尤其對于年輕的患有髖關節(jié)疾病患者及對活動量有要求的患者。2004年8月～2008年1月對29例骨性關節(jié)炎、股骨頭缺血性壞死、強直性脊柱炎和髖關節(jié)發(fā)育不良患者實施了全髖關節(jié)表面置換術。本文旨在對全髖關節(jié)表面置換術治療髖關節(jié)疾病的近期臨床效果進行觀察和分析,探討影響其相關影響因素。

1 資料與方法

本組共29例38髖,其中男14例18髖,女15例20髖,年齡 25～66歲,平均(44.6±15.4)歲。骨性關節(jié)炎8例10髖,股骨頭缺血性壞死14例19髖,強直性脊柱炎5例7髖,髖關節(jié)發(fā)育不良2例2髖。所有患者均為首次接受髖關節(jié)手術治療,且術前均有手術適應癥。

采用金屬對金屬關節(jié)表面,髖臼為非骨水泥型,股骨頭為骨水泥型。假體規(guī)格為髖臼46～5 2mm,股骨頭40～48mm,假體柄長度59～65 mm。術前同時備常規(guī)全髖關節(jié)假體及器械。

術前準備:評估患者全身狀況,攝骨盆前后位、髖關節(jié)側位X線片,行雙髖關節(jié)CT掃描。觀測髖臼發(fā)育情況、股骨頭頸的長度及直徑、頸干角與前傾角大小、雙下肢長度等,并進行模板測量。術前聯合相關科室對患者進行完善的評估。術前1 d預防性應用抗生素。

入路及假體選擇:患者取側臥位,后外側切口暴露患髖。充分暴露髖臼,切除髖臼后緣所有可能阻礙股骨頭脫位的骨贅,將股骨頭脫出。根據股骨頸直徑先確定股骨頭假體的型號。然后確定與股骨頭大小相對應的髖臼假體。

假體的安裝:充分暴露髖臼,清除髖臼內軟組織,暴露臼底。按正常髖臼方向由小到大選擇髖臼銼磨削髖臼,直至與所選定的髖臼假體型號相對應的大小。用試模測試髖臼大小后,沖洗干凈,按正常外傾角及前傾角方向置入髖臼假體。檢查并清理股骨頭病變組織將股骨頭復位,按術前X線測量確定股骨頸中心定位器的安裝位置。按頸干角140°左右自股骨頭向股骨頸方向打入1枚導針,然后沿導針方向用空心鉆鉆孔,鉆孔深度至少比股骨頭假體中心柄長1 cm。拔出導針及空心鉆,插入粗導桿。沿導桿方向用與股骨頸直徑相同的桶狀銼磨削股骨頭至頭頸交界處。拔去導桿,選取與股骨頸直徑相同的股骨頭截骨導向器套在已磨削的股骨頭上以確定保留股骨頭的高度,用擺動鋸截除股骨頭多余部分。再插入導桿,套上錐形銼磨削股骨頭使股骨頭形成一斜角圓柱形,使其外徑與股骨頭假體內徑相匹配。清除股骨頭內壞死組織。然后用3.5 mm直徑的鉆頭在股骨頭表面均勻鉆孔8～10個,深達硬化骨和帶血供骨之下4～5 mm,以加強骨水泥的錨固作用。徹底沖洗,清理股骨頭表面的骨碎屑、凝血塊和髓內脂肪。拭干后調制骨水泥至拉絲期,分別置于股骨頭表面和股骨頭假體的內面,將假體中軸柄插入股骨頸骨孔內,然后持續(xù)加壓至骨水泥干固。去除多余骨水泥,將股骨頭納入髖臼。檢查髖關節(jié)活動有無異常。放置負壓引流,逐層縫合。

術后處理:術后患肢置于中立位或稍外旋位,可行“T”型鞋外固定。術后根據引流量,48～72h拔除引流管。術后第1天囑患者主動用力屈曲足趾,作股四頭肌和月國繩肌等長收縮練習,第3天開始作肌肉靜力收縮運動、遠端關節(jié)運動和鄰近關節(jié)的抗阻力運動,1周后借助助行器下床活動,1個月后正常負重活動。

1.4 隨訪與評價

所有患者均行定期隨訪,時間為術后6周、3、6、9個月、1年,此后每半年 1次。隨訪時攝標準的雙髖正位片并對患者進行髖關節(jié)功能評估。手術前后的髖關節(jié)功能按Harris標準評定,即優(yōu):90～100分;良:80～89分;可:70～79分;差:<70分。用Hungerford等[3]標準作為判斷手術是否成功的標準,即Harris評分>80分定為成功,<80分定為失敗。每1例患者攝片,比較術后隨訪X線片的變化,用Massin等[4]方法測量髖臼假體的移位、骨盆傾斜及骨盆旋轉的矯正情況,并觀察髖臼與股骨頭假體周圍有無X線透亮帶。按Brooker等[5]分類評定異位骨化。

2 結 果

所有患者均獲得隨訪,隨訪時間6～57個月,平均35.6個月?；颊咝g后無股骨頸骨折、感染、關節(jié)脫位、血管神經損傷、深靜脈栓塞。隨訪期間,有2例患者因假體移位行翻修手術。術前、術后6周和末次隨訪患者髖關節(jié)功能Harris評分分別為(32.5±8.3)分,(91±7.6)分,(92.6±7.0)分。術后與術前相比,差異有統(tǒng)計學意義。其中優(yōu)33髖,良3髖,差2髖,優(yōu)良率93.9%。

3 討 論

髖關節(jié)表面置換可以保留股骨頸,因此在股骨近端的解剖結構的重建方面更具優(yōu)勢。Girard[6]隨機對照研究120例單側髖關節(jié)置換術后患者,發(fā)現表面置換術可更精確的恢復股骨近端解剖,并通過大直徑假體恢復關節(jié)穩(wěn)定性。與傳統(tǒng)的髖關節(jié)置換術相比,髖關節(jié)表面置換術后短期內臨床穩(wěn)定性更強,同時可最大限度的保留原有骨質和生理結構,使患者術后關節(jié)活動度的恢復更接近正常關節(jié)。Kishida[7]等分別對13例金屬-金屬髖關節(jié)表面置換術后2年和13例非骨水泥全髖關節(jié)置換術后2年的患者進行骨密度對照研究,結果顯示前者股骨近端骨密度優(yōu)于后者,認為前者術后股骨近端應力分布更符合生理狀態(tài),可避免應力遮擋、保留更多的骨質、具備更優(yōu)良的骨質條件,從而更有利于以后的翻修術及全髖關節(jié)置換術。由于患者年輕化及活動增多,全髖關節(jié)置換術后假體的生存率不高,相比之下,髖關節(jié)表面置換術更具有優(yōu)勢,更適合年輕的、對活動要求高的患者[8]。Vail[9]對57例金屬對金屬髖關節(jié)表面置換患者和93例全髖關節(jié)置換患者術后進行平均3年的隨訪,發(fā)現2者的總Harris評分及疼痛評分基本相似,但前者的關節(jié)活動評分明顯高于后者。

諸多研究表明,髖關節(jié)表面置換術近期隨訪效果滿意。瞿玉興[10]等對31例行全髖關節(jié)表面置換術的股骨頭缺血性壞死、骨關節(jié)炎、髖發(fā)育不良或強直性脊柱炎患者進行跟蹤,近期隨訪結果滿意。只有1例髖臼假體周圍發(fā)現有透亮帶,1例因股骨頭假體位置不佳行翻修術。術前平均Harris評分 30分,術后為90分,而末次隨訪平均評分93分。陳云蘇[11]等對髖關節(jié)表面置換術與大直徑股骨頭全髖關節(jié)置換術2種手術方法的短期療效進行比較,發(fā)現2組患者Harris評分均較術前有顯著改善,而前者在保留骨量和患者運動功能恢復上具有優(yōu)勢。本組研究發(fā)現患者髖關節(jié)功能術前Harris評分平均(32.5±8.3)分,而末次隨訪則提高至(92.6±7.0)分,與瞿玉興的研究結果接近。隨訪期間,有2例患者因假體移位行翻修手術。這2例患者是早期進行手術治療,且都是年齡超過60歲的女性患者,作者分析可能是手術者當時處于學習曲線的初級階段,加上老年女性患者易發(fā)生骨質疏松,骨質條件較差等原因導致假體失敗。

近年來行髖關節(jié)表面置換的患者年齡均<55歲,因為只有相對年輕的患者才能提供良好的骨質量,而有良好的骨質才能保證提供足夠的承載能力及較大的固定面積[12]。股骨頭和股骨頸直徑比例大可以避免造成股骨頸切跡,在預防術中及術后股骨頸骨折中起重要作用。因此髖關節(jié)表面置換術的理想適應證為:骨質良好,下肢短縮長度小,年齡<55歲的非感染性和毀損性髖關節(jié)疾病患者。

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