楊 菊

(江蘇省連云港市中醫(yī)院,江蘇連云港,222000)

本院2005年9月～2008年8月應(yīng)用中西醫(yī)結(jié)合方法即宮腔鏡技術(shù)疏通輸卵管,聯(lián)合中藥湯劑口服加灌腸,治療輸卵管近、中段阻塞性不孕患者82例,取得了比較滿意的療效?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

2005年9月～2008年8月本院婦科門(mén)診診治輸卵管近、中段阻塞性不孕患者82例,均應(yīng)用子宮輸卵管碘油造影(HSG),證實(shí)輸卵管近、中段阻塞。年齡24～40歲,其中原發(fā)性不孕25例,繼發(fā)性不孕57例;雙側(cè)輸卵管不通者34例,一側(cè)輸卵管不通者48例。

病例納入標(biāo)準(zhǔn):①婚后同居2年,男方生殖功能正常,未避孕而未受孕。或曾有孕育未避孕而又2年以上未受孕。②年齡22～40歲。③經(jīng)超聲檢查排除生殖器官畸形、腫瘤、結(jié)核,生殖內(nèi)分泌檢查等排除無(wú)排卵性不孕。④子宮輸卵管碘油造影(HSG)示雙側(cè)或單側(cè)輸卵管近、中段不通,排除輸卵管積水。

中醫(yī)治療:中藥口服加灌腸。中藥基本方:當(dāng)歸10 g,川芎10 g,赤芍 10 g,丹參 10 g,桃仁10 g,紅花10 g,延胡索15 g,紅藤20 g,敗醬草20 g,三棱15 g,莪術(shù)15 g,穿山甲10 g。根據(jù)患者病情適當(dāng)加減。于月經(jīng)干凈第3天開(kāi)始,1劑/d,水煎3次,前2次混合分早晚2次服用,將第3煎濃縮成100 mL,使溫度降至37℃～40℃,于臨睡前排便后,取左側(cè)臥位,臀部適當(dāng)抬高,導(dǎo)管插入肛門(mén)內(nèi)14～16 cm,緩慢注入藥液,注射完畢取出導(dǎo)管,以無(wú)菌紗布加壓以免藥液外溢,保留4 h以上。每晚保留灌腸1次,10 d為1個(gè)療程,治療1～3個(gè)療程,經(jīng)期停用。

西醫(yī)治療:宮腔鏡檢查、插管通液加抗生素治療。手術(shù)時(shí)間選擇在正常月經(jīng)干凈后3～6 d,術(shù)前3 d禁性生活,常規(guī)婦科檢查及白帶常規(guī)檢查正常。術(shù)前30 min肌注阿托品0.5 mg,備生理鹽水1 0 0mL,慶大霉素1 6萬(wàn)U,地塞米松10 mg,糜蛋白酶8 000單位作為疏通液體,分放于2杯,其中1杯加入0.5 mL美蘭待用。患者取膀胱截石位,常規(guī)消毒外陰、陰道、宮頸,擴(kuò)宮頸至7.5號(hào),膨?qū)m壓力為23 kPa,5%葡萄糖液充盈子宮后,緩慢置入宮腔鏡,仔細(xì)檢查宮頸管有無(wú)異常,觀察宮腔整體形態(tài),(如子宮內(nèi)膜息肉和子宮內(nèi)膜纖維粘連予相應(yīng)處理),依次尋找兩側(cè)輸卵管開(kāi)口,有內(nèi)膜碎片阻擋者用活檢鉗鉗夾后,對(duì)準(zhǔn)輸卵管開(kāi)口插入導(dǎo)管至輸卵管間質(zhì)部,經(jīng)導(dǎo)管向輸卵管腔內(nèi)先注入美蘭稀釋液,根據(jù)推注時(shí)的阻力大小和液體外溢情況,了解輸卵管阻塞程度,再加壓推入疏通液,反復(fù)多次推注疏通液,至阻力逐漸變小。當(dāng)推進(jìn)導(dǎo)管受阻時(shí),可放入金屬導(dǎo)絲增加強(qiáng)力和硬度疏通后再插管通液,因此法可引起輸卵管損傷,甚至穿孔,故操作時(shí)必須小心。通液完畢邊退出宮腔鏡體邊再次觀察宮腔、宮頸管情況,以免漏診疾病。術(shù)后評(píng)價(jià)輸卵管通暢度,(療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)后)。術(shù)后常規(guī)給予甲硝唑0.5共3 d。治療1～3個(gè)療程。

為了方便隨訪,82例不孕癥患者均保留詳細(xì)通訊地址及電話號(hào)碼,以便追蹤其妊娠情況,隨訪時(shí)間為術(shù)后1年。

療效標(biāo)準(zhǔn):宮腔鏡術(shù)中見(jiàn)美蘭稀釋液經(jīng)輸卵管推入,阻力小、無(wú)返流為輸卵管通暢;若推注時(shí)阻力大,加壓后能推入10 mL以上無(wú)返流,提示輸卵管通而不暢,示復(fù)通成功;若推注時(shí)阻力大,加壓后推入藥液不超過(guò)10 mL并有返流,則表明輸卵管阻塞,提示復(fù)通失敗。對(duì)復(fù)通失敗者或通而不暢者,下次月經(jīng)干凈后3 d繼續(xù)下一療程治療。有效:雙側(cè)或一側(cè)輸卵管由阻塞變?yōu)橥〞场?/p>

2 結(jié) 果

輸卵管復(fù)通情況:雙側(cè)輸卵管阻塞34例,經(jīng)1～3個(gè)療程治療有效30例,失敗4例。單側(cè)輸卵管阻塞48例,經(jīng)1～3個(gè)月療程治療有效45例,失敗3例?？倧?fù)通有效率91.5%,失敗率8.5%。

治療后妊娠情況:隨訪1年內(nèi)共妊娠48例,其中宮內(nèi)孕46例,宮外孕1例,自然流產(chǎn)1例,妊娠率58.5%。

3 討 論

輸卵管阻塞是導(dǎo)致女性不孕的重要原因之一。輸卵管阻塞分為管腔內(nèi)阻塞和管腔外粘連,大多數(shù)情況下輸卵管腔內(nèi)阻塞,是由于宮腔內(nèi)膜組織碎片、粘液栓或血塊堵塞于輸卵管內(nèi),另外反復(fù)盆腔感染、多次人工流產(chǎn)或放置宮內(nèi)節(jié)育器及闌尾炎等,均可使輸卵管粘膜發(fā)生炎性滲出、水腫、粘連,甚至管壁增厚變硬,并與周?chē)M織粘連,影響輸卵管正常蠕動(dòng),阻礙精子與卵子結(jié)合與輸送,造成原發(fā)性或繼發(fā)性不孕[1]。治療輸卵管阻塞性不孕,首先需復(fù)通輸卵管,恢復(fù)輸卵管蠕動(dòng)功能。不同阻塞部位有不同的處理方法。目前臨床研究認(rèn)為,在選擇性子宮輸卵管碘油造影后,行宮腔鏡下輸卵管插管通液術(shù),對(duì)輸卵管近、中段阻塞有較好的治療效果,能有效地提高不孕患者的妊娠率[2]。宮腔鏡下輸卵管插管通液術(shù)可以直視下了解宮頸管和宮腔內(nèi)情況,還能發(fā)現(xiàn)超聲檢查無(wú)法發(fā)現(xiàn)的宮內(nèi)微小占位性病變、宮腔內(nèi)異物及子宮內(nèi)膜息肉等,術(shù)中可將之去除。疏通液中抗生素、腎上腺皮質(zhì)激素、糜蛋白酶具有抗炎、消腫、松解粘連組織、預(yù)防再發(fā)粘連等作用。藥液直接作用于輸卵管病變局部,粘膜組織吸收快,并通過(guò)一定的壓力起到機(jī)械疏通、分離粘連的作用。從而使輸卵管病灶組織修復(fù),達(dá)到通暢的目的。

中醫(yī)認(rèn)為,輸卵管不通多由濕熱蘊(yùn)結(jié)或淤積胞中、沖任受阻所致,治以活血化瘀、清熱解毒、行氣散結(jié)。方中當(dāng)歸、川芎、丹參、赤芍、桃仁、紅花活血化瘀、益氣固本、消淤化結(jié);延胡索理氣止痛,三棱、莪術(shù)破氣散結(jié);紅藤、敗醬草清熱解毒;穿山甲活血通經(jīng)消腫。此方具有活血化瘀、清熱解毒、消淤散結(jié)的功效?，F(xiàn)代藥理研究證實(shí),活血化瘀類藥物具有抗炎、鎮(zhèn)痛、消腫等作用,可以擴(kuò)張血管,改善盆腔內(nèi)血液循環(huán),改善病變組織的新陳代謝,使炎性粘連松解、增生的結(jié)締組織軟化,促進(jìn)盆腔內(nèi)炎癥的吸收消散,使梗阻變硬的輸卵管通暢并逐漸恢復(fù)蠕動(dòng)功能。中藥保留灌腸直接通過(guò)腸道吸收,大大增加了盆腔血液循環(huán)中的藥物濃度,從而加快炎癥吸收,故中藥內(nèi)服加灌腸能進(jìn)一步加強(qiáng)功效,臨床獲效滿意。

[1]王素珍,王肖力.中西醫(yī)結(jié)合治療輸卵管梗阻性不孕[M].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展,2000,9(5):393.

[2]Papaioannou S,Afnan M,GirLing A J,et al.The effect on pregnancy ratesoftubaL perfusion pressure reductions achieved by guidewire tubaL cathererization[J].Hum Reprod,2002,17(8):2174.