（接上期）

35.貝特類調(diào)脂藥物與哪些藥物有不良的相互作用？

①貝特類調(diào)脂藥物具有血漿蛋白質(zhì)結(jié)合力，與抗凝血藥雙香豆素類藥物合用時，可競爭與蛋白質(zhì)結(jié)合，而使雙香豆素類藥物游離，血藥濃度增加，從而產(chǎn)生出血傾向。同理，磺脲類降糖藥、苯妥因、呋塞米均可因與貝特類同用而使這些藥物血藥濃度增高，此時應(yīng)調(diào)整這些藥物的劑量。

②貝特類調(diào)脂藥物代謝時需要細胞色素P450—3A4。因此，與同樣需要P450—3A4代謝的他汀類調(diào)脂藥物合用時，可能發(fā)生肌病。

③貝特類調(diào)脂藥物主要經(jīng)腎臟排泄，在與免疫抑制藥如環(huán)孢素合用時，可能導致腎功能惡化，應(yīng)減量或停藥。

④貝特類調(diào)脂藥物與膽汁酸結(jié)合樹脂（如考來烯胺等）合用，至少應(yīng)在服用這些物之前1小時或之后4～6小時再服貝特類調(diào)脂藥物。

36.常用的貝特類調(diào)脂藥物有哪些？其各自特點是什么？應(yīng)如何應(yīng)用？

①非諾貝特：商品名立平脂。其緩釋膠囊又名美利普特。本品為苯氧芳酸衍生物，能明顯降低甘油三酯和極低低密度脂蛋白膽固醇，也能降低膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇，并能升高高密度脂蛋白膽固醇。本品主要用于甘油三酯高的患者，也可用于血脂異常伴有糖尿病、高血壓或其他心血管疾病的患者。

成人常用量為每次100mg，每天3次；或每次100mg～200mg，每天2次。待血脂明顯下降后，改為每次100mg，每天2次。如用緩釋膠囊，則每天晚餐時服250mg，用水送服，不可嚼碎。

②吉非貝齊：商品名諾衡?？梢种仆庵苤痉纸?。降低肝游離脂肪酸水平，從而減少肝臟產(chǎn)生TG。本品亦可抑制極低低密度脂蛋白膽固醇，導致極低低密度脂蛋白膽固醇產(chǎn)生減少。本品主要通過降低TG和總膽固醇而達到調(diào)脂效果。調(diào)脂作用比非諾貝特強，且不易形成結(jié)石，并能更有效地提高高密度脂蛋白膽固醇水平，因而可減少冠心病的發(fā)生率和病死率。本品主要用于原發(fā)性和繼發(fā)性血脂異常，如高膽固醇血癥、高甘油三酯血癥、混合型高脂血癥及糖尿病引起血脂過高等。

常用量，口服：每次600mg，每天2次，餐前半小時服用。國內(nèi)臨床應(yīng)用劑量為每次300mg，每天3次。也可每次900mg，每天1次。

③苯扎貝特：商品名必降脂。其作用與非諾貝特基本相同但較強。能增強TC酶的活性，促進富含TC的脂蛋白降解，并能加強組織細胞內(nèi)LDL的分解，因而可使血清膽固醇和LDL-C濃度明顯降低；也能降低TC及TG的濃度，升高血漿HDL-C；還具有抗血栓作用，能減少血小板聚集，減少血液黏性。主要用于各種類型的血脂異常，特別適用于TG顯著增高的患者。

常用量：成人口服普通片，每次200mg，每天3次，餐后服用。緩釋片劑，每次400mg，每天1次。腎功能不良者須減少劑量。

煙酸類調(diào)脂藥物

37.什么是煙酸類調(diào)脂藥物？它是如何發(fā)揮調(diào)脂作用的？

煙酸屬于B族維生素，大劑量應(yīng)用可有明顯的調(diào)脂作用。煙酸類藥物抑制環(huán)磷酸腺苷（cAMP）的形成，導致甘油三酯酶活性降低，抑制脂肪組織分解和減少肝臟極低低密度脂蛋白膽固醇的合成，使中間密度脂蛋白及低密度脂蛋白減少。煙酸能與甘氨酸合成煙尿酸，從而阻礙肝細胞利用輔酶A合成膽固醇，此外，還能升高高密度脂蛋白膽固醇。

38.常用的煙酸類調(diào)脂藥物有哪些？如何應(yīng)用？

①煙酸：大劑量煙酸作為調(diào)血脂藥物，它通過抑制極低低密度脂蛋白的合成而影響血液中膽固醇的運載，臨床用于混合型血脂異常、高甘油三酯血癥，長期應(yīng)用能減少冠心病、心肌梗死及其他心腦血管疾病的發(fā)生率及病死率。

煙酸有普通片劑、緩釋片和緩釋膠囊三種劑型。

a.普通片劑：每片50mg，150mg。用于調(diào)脂時，開始口服100mg，每天3次；4～7日后可增至每次1g～2g，每天3次。

b.緩釋片劑：每片500mg，1～4周劑量為一次500mg，每天1次；5～8周劑量為一次1000mg，每天1次，均為睡前服。8周后根據(jù)患者療效和耐受性漸增劑量，如有必要，最大劑量可增至每天劑量為2000mg，睡前服用。

c.緩釋膠囊：每粒250mg，睡前口服。推薦第1～4周劑量為一次500mg；第5～8周劑量為1000mg；第9周起一次1500mg。最大劑量可加至每天2000mg。

②阿昔莫司：又名氧甲吡嗪。為煙酸的衍生物，能抑制脂肪分解，減少游離脂肪酸生成，因而降低TG在肝臟的合成；此外，還能抑制低密度脂蛋白膽固醇和極低低密度脂蛋白膽固醇的合成，而使血漿中甘油三酯和總膽固醇水平降低。本品還能明顯提高HDL-C水平而發(fā)揮抗動脈粥樣硬化的作用。

常用量：成人口服，每次250mg，每天2～3次，飯后服。劑量可按需要調(diào)整，最大劑量每天不超過1250mg。

39.煙酸有哪些不良反應(yīng)？

煙酸在腎功能正常時幾乎不會發(fā)生毒性作用。它的一般不良反應(yīng)是全身感覺溫熱，皮膚特別是面部、頸部皮膚潮紅，頭痛。60%～90%的患者會出現(xiàn)這些不良反應(yīng)，大多數(shù)人堅持繼續(xù)服藥2～6周后，不適癥狀可消失或減輕。

煙酸還有一些少見的較嚴重的不良反應(yīng)，如加重胃和十二指腸潰瘍、血中尿酸增加、導致關(guān)節(jié)疼痛；服用煙酸還可導致皮膚過敏（出現(xiàn)斑疹和蕁麻疹）、高血糖、心律失常、肝轉(zhuǎn)氨酶升高等。

40.服用煙酸應(yīng)注意哪些問題？

①嚴重肝病、嚴重痛風患者禁用；

②糖尿病、青光眼、高尿酸血癥、潰瘍病、低血壓、不穩(wěn)定型心絞痛等患者慎用；

③孕婦、哺乳期婦女慎用；

④緩釋制劑一般不在空腹狀態(tài)下服用，應(yīng)在少量低脂肪飲食后，睡前服用，要整粒吞服；

⑤用藥過程中注意檢查肝功能及血糖；

⑥與他汀類調(diào)脂藥物合用時應(yīng)慎重權(quán)衡利弊，以不同時間服用為好。

膽酸螯合劑

41.什么是膽酸螯合劑？它是如何發(fā)揮作用的？

膽酸螯合劑（陰離子交換樹脂）又稱為膽酸隔置劑，它能與腸內(nèi)膽酸結(jié)合，阻斷膽酸的腸肝循環(huán)，加速肝中膽固醇分解為膽酸而與樹脂結(jié)合，之后從糞便排出，使血中膽固醇下降。本類藥物臨床采用的有考來烯胺和考來替泊等。能使LDL-C下降15%～20%，HDL-C升高3%～5%，對TG無影響或使其升高。主要用于高膽固醇血癥。

42.膽酸螯合劑有哪些不良反應(yīng)？服用時應(yīng)注意哪些問題？

膽酸螯合劑口服不吸收，無全身不良反應(yīng)，常見的不良反應(yīng)為腹脹、輕度惡心、便秘。罕見的不良反應(yīng)有腹瀉、脂肪痢、腸梗阻及嚴重腹痛。服用本類藥物時須注意以下問題：

①本類藥物僅有降膽固醇作用，不能降TG，故治療混合型血脂異常時須與其他調(diào)脂藥物合用。

②本類藥物的絕對禁忌證為異常β脂蛋白血癥和TG>4.5mmol／L。

③有腸道疾病及頑固性便秘者不用。

④本類藥物可干擾葉酸、地高辛、華法林、苯氧芬酸類藥物（貝特類）及脂溶性維生素的吸收，故長期服用時應(yīng)補充維生素A、維生素D和維生素K等。

43.常用的膽酸螯合劑有哪些? 其各自特點是什么? 應(yīng)如何應(yīng)用?

①考來烯胺，又名消膽胺。常用其氯化物型，口服不被吸收，在腸腔內(nèi)其Cl-與膽汁酸交換，并與膽汁酸形成不被吸收的絡(luò)合物從糞便排出，可使膽汁酸從糞便中排出量增加3～10倍，因此，阻斷了膽酸的腸肝循環(huán)，使膽酸不能反復吸收利用；由于肝中膽酸減少，促使膽固醇向膽酸轉(zhuǎn)化的限速酶更多地處于激活狀態(tài)，促使更多的膽固醇轉(zhuǎn)化為膽酸，不斷排出體外，從而有效地降低循環(huán)中膽固醇和LDL-C的水平。

常用量，成人口服的起始劑量為5.7g（相當于無水考來烯胺樹脂4g），每天1～2次，如需增加劑量，則應(yīng)間隔4周，維持量為每天11.4g～22.8g，分2次，溫開水混懸后服用。

②考來替泊，又名降膽寧。作用與考來烯胺相同。用藥后24～48小時血漿膽固醇濃度開始降低，1個月內(nèi)達最大療效。

常用量，成人每天15g～90g，分2～4次，于餐前與少量水或飲料混合服用。

膽固醇吸收抑制劑

44.什么是膽固醇吸收抑制劑？其第一個用于臨床的是哪個藥物？它是如何發(fā)揮調(diào)脂作用的？

在腸道中抑制膽固醇吸收的藥物稱為膽固醇吸收抑制劑，其第一個用于臨床的藥物叫依折麥布（依澤替米貝）。它作用于小腸絨毛刷狀緣，選擇性地抑制膽汁和食物中的膽固醇吸收，降低小腸中的膽固醇向肝臟運轉(zhuǎn)，使得肝臟膽固醇貯量降低，從而增加血液中膽固醇的清除。依折麥布不增加膽汁分泌（如膽酸螯合劑），也不抑制膽固醇在肝中的合成（如他汀類藥物）。每天服用本品10mg，可抑制約54%的膽固醇吸收，使LDL-C降低18%左右。

本品的推薦劑量為每天1次，每次10mg，可單獨服用或與他汀類調(diào)脂藥物聯(lián)合應(yīng)用，本品可空腹或與食物同時服用。

45.依折麥布（依澤替米貝）的不良反應(yīng)和應(yīng)用的注意事項是什么？

依折麥布安全性較好。最常見的不良反應(yīng)有頭痛、腹痛和腹瀉。其他不良反應(yīng)有胃腸道功能紊亂、超敏反應(yīng)（包括濕疹和血管性水腫），也有報道疲勞、胸痛、關(guān)節(jié)痛，偶有肝藥酶增高及肝炎、胰腺炎、血小板減少癥、膽石癥和膽囊炎。單獨應(yīng)用或與貝特類調(diào)脂藥物聯(lián)用時可引起肌痛。

應(yīng)用時應(yīng)注意以下幾點：

①活動性肝病或不明原因的轉(zhuǎn)氨酶持續(xù)升高者禁用；孕婦慎用，哺乳期婦女不宜使用，不推薦10歲以下兒童使用。

②與膽酸螯合劑合用時，在服用膽酸螯合劑之前2小時或在之后4小時以上時服用本品；不推薦與貝特類調(diào)脂藥物合用；使用環(huán)孢素期間應(yīng)慎用本品。與他汀類調(diào)脂藥物聯(lián)合應(yīng)用時，治療前應(yīng)先檢查肝功能。

③在應(yīng)用本品治療時，應(yīng)告知患者有發(fā)生肌病的危險。

特殊人群調(diào)脂藥物的選擇與應(yīng)用

46.老年人為什么要重視調(diào)脂治療？如何進行調(diào)脂治療？

血脂異常是老年人常見的問題之一。血脂異常對老年人來說更具有引起心血管病的風險，因此，調(diào)節(jié)血脂對老年人而言遠比青壯年更有意義。調(diào)脂治療可降低冠心病的發(fā)生率和病死率的風險程度，且年齡越高，降低風險的程度越大。65歲以下與65歲以上相比，調(diào)脂治療可使65歲以下老年人的冠心病發(fā)生率下降19%，病死率下降11%；可使65歲以上老人的冠心病發(fā)生率下降62%，病死率下降45%。由此可見，老年人應(yīng)重視血脂異常的調(diào)治。

從藥物調(diào)脂來說，血脂異常分為高膽固醇血癥和高甘油三酯血癥兩種主要類型。前者首選藥物為他汀類，如洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀等；后者首選藥物為貝特類，如吉非貝齊、非那貝特等。此外，如血脂康、煙酸類藥物均可選用。以上這些藥物是目前最為有效和安全的藥物，患者只需在醫(yī)生指導下堅持用藥，就可將血脂控制在理想目標之內(nèi)。

47.老年人使用調(diào)脂藥物有哪些注意事項？

許多老年患者在接受調(diào)脂治療的同時，還需要使用其他藥物治療其他疾病，因此，須合理使用調(diào)脂藥物，注意因合并用藥而引起的不良反應(yīng)。目前常用的調(diào)脂藥物為他汀類和貝特類，為安全應(yīng)用起見，老年人應(yīng)注意以下幾個問題：

①調(diào)脂水平不要過低。血脂是人體不可缺少的生理物質(zhì)，它不僅參與能量的產(chǎn)生和貯存，還是合成激素的原料。血脂水平過低，機體的生理活動將受到影響。因此，對老年人來說膽固醇過低并非好事，年齡超過70歲的老年人，膽固醇低于4.16mmol／L時，其危險性與膽固醇高于6.24mmol／L相當。血清膽固醇如果低于3.64mmol／L，則腦出血發(fā)生率會更高，而縮短壽命，故調(diào)脂水平應(yīng)按患者心血管病的危險因素確定。

②排除可能影響血脂水平的因素。老年人中，影響血脂的因素較多，如老年性甲狀腺功能減退，機體代謝率降低，70%～80%有心血管病變，如常伴有動脈粥樣硬化，并有發(fā)生冠心病的危險，應(yīng)早期發(fā)現(xiàn)和治療甲狀腺功能障礙，糾正血脂異常，以防止和降低心血管的發(fā)生和發(fā)展。

③調(diào)脂藥物個體化治療。根據(jù)血脂水平和心血管病的危險分層確定初始劑量，然后根據(jù)治療反應(yīng)調(diào)整劑量。首次用藥4～6周復查安全性指標，如肝轉(zhuǎn)氨酶、肌酸激酶和血脂，以后3～6個月復查上述指標，如能達到要求，改為6～12個月復查。

④預防肌病，如肌酸激酶（CK）超過正常上限10倍，應(yīng)及時停藥，以避免發(fā)生肌病。

⑤混合型血脂異常，此型需要他汀類藥物與貝特類或煙酸類藥物聯(lián)合使用，要選擇發(fā)生藥物不良反應(yīng)較小的藥物，并從各自的小劑量開始，嚴密觀察不良反應(yīng)，監(jiān)測肝功能與肌酸激酶。

⑥在調(diào)脂治療的同時，應(yīng)注意糾正其他動脈粥樣硬化的危險因素，如高血壓、糖尿病或糖耐量異常、吸煙、超重或肥胖等。

48.兒童、青少年血脂異?；颊邞?yīng)如何調(diào)脂？

對青少年高膽固醇血癥患者首選膽酸螯合劑，所用劑量應(yīng)因人而異，一般主張從小劑量開始，逐漸增加藥物劑量，以達到理想的血脂水平。常用的藥物為考來烯胺（消膽胺）和考來替泊（降膽寧）。

煙酸具有良好的調(diào)脂效果，也用于兒童、青少年血脂異?；颊叩闹委?。對家族性高膽固醇血癥的青少年患者，短期應(yīng)用安全有效，未見有明顯副作用報道。然而該類藥物在青少年人群及其長期應(yīng)用的安全性尚無客觀資料證實。故多數(shù)人主張慎用，僅用于膽酸螯合劑反應(yīng)欠佳者。

他汀類藥物在兒童、青少年人群中的用藥經(jīng)驗尚不充足，待逐步積累。

49.血脂異常合并高血壓病患者應(yīng)該怎樣選擇調(diào)脂藥物？

血脂異常和高血壓病常常是相互伴發(fā)的兩種疾病。血脂異常與高血壓均為冠心病的危險因素。二者并存時，冠心病的發(fā)病率遠遠高于僅有一項存在時的發(fā)病率，說明二者具有協(xié)同作用。因此，對這類患者必須進行降壓與降脂的積極治療。降壓治療可參見第一部分高血壓病題62。

對于血脂異常合并高血壓患者進行藥物治療時，調(diào)脂藥物應(yīng)針對血脂異常的類型、程序選用合適的藥物。

①單純性血清總膽固醇水平增高為主，可選用下列藥物：他汀類藥物、膽酸螯合劑。

②單純性甘油三酯高的患者可選用下列藥物：貝特類、煙酸類藥物。

③混合型血脂異常者可聯(lián)合應(yīng)用上述兩類調(diào)脂藥物。

50.血脂異常合并高血壓病患者不宜服用哪些降壓藥物？

血脂異常合并高血壓病患者不宜服用的降壓藥物與高血壓病合并血脂異常不宜服用的降壓藥物相同，參見第一部分高血壓病題63。

51.血脂異常合并糖尿病患者應(yīng)如何選擇藥物？

血脂異常會引起糖尿病。在臨床上?？梢钥吹揭恍┗颊?，血糖和血脂都升高，這有兩種可能。第一，血脂異常發(fā)生在先，而導致血糖升高。這是因為血脂異常可產(chǎn)生脂毒性，損傷胰島B細胞分泌胰島素的功能或使胰島素作用減弱（胰島素抵抗）。第二，糖尿病發(fā)生在先，血糖升高而引起血脂升高，也就是繼發(fā)性血脂異常。不過在臨床上很難判定孰先孰后，但藥物治療都必須同時進行，即調(diào)脂藥物和降糖藥物并用。

①調(diào)脂藥物：以低密度脂蛋白膽固醇作為首要治療目標，首選他汀類藥物，對他汀類藥物有禁忌者可選用膽酸螯合劑。如果甘油三酯水平在2.26～5.64mmol／L時可應(yīng)用貝特類藥物。

如果高密度脂蛋白膽固醇低于1.00mmol／L時可選用貝特類或煙酸類藥物。

②降糖藥物：可選用格列齊特、格列吡嗪、二甲雙胍、阿卡波糖等。這些藥能直接調(diào)節(jié)膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白膽固醇的水平，有利于降低糖尿病患者發(fā)生冠心病的危險性。（未完）