喻蓉艷,范仉金,張 超

(南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院神經(jīng)外科,南昌330006)

常見的顱神經(jīng)疾病包括面肌痙攣、三叉神經(jīng)痛、舌咽神經(jīng)痛、痙攣性斜頸、神經(jīng)源性高血壓、難治性眩暈等。原發(fā)性顱神經(jīng)疾病絕大多數(shù)由微血管壓迫引起,系由出腦干區(qū)受波動性血管(責(zé)任血管)長期慢性刺激壓迫,造成局部脫髓鞘、神經(jīng)纖維接觸傳導(dǎo)、神經(jīng)沖動“短路”,顱神經(jīng)過度興奮所致。以運(yùn)動為主的面神經(jīng)出現(xiàn)面肌痙攣,感覺神經(jīng)為主的三叉神經(jīng)分布區(qū)則出現(xiàn)陣發(fā)性疼痛[1]。面肌痙攣又稱面肌抽搐,為陣發(fā)性半側(cè)面肌的不自主抽動,病因目前尚不明確,通常僅限于一側(cè)面部,是顏面運(yùn)動神經(jīng)系統(tǒng)的疑難病癥之一。三叉神經(jīng)痛突發(fā)性、劇烈性疼痛,有激發(fā)點(diǎn),發(fā)病前無征兆。這2種顱神經(jīng)疾病嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量且藥物和局部神經(jīng)治療效果均不明顯,微血管減壓手術(shù)治療效果最佳。自2008年10月至2009年12月南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院采用神經(jīng)內(nèi)鏡輔助下微血管減壓手術(shù)治療各類顱神經(jīng)疾病59例,經(jīng)精心護(hù)理,取得較好效果,現(xiàn)將護(hù)理體會報(bào)告如下。

1 臨床資料

59例患者,男20例,女39例,年齡 24～75歲,病程最長者45年,最短者1年。其中原發(fā)性三叉神經(jīng)痛24例,繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛2例,面肌痙攣33例。2例繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛均為三叉神經(jīng)神經(jīng)鞘瘤,臨床表現(xiàn)為多神經(jīng)受累,癥狀明顯,藥物治療療效差;將腫瘤完全切除,并行三叉神經(jīng)部分切斷術(shù)。術(shù)后疼痛癥狀消失。24例原發(fā)性三叉神經(jīng)痛,行微血管減壓術(shù)后22例患者疼痛癥狀完全消失,1例疼痛減輕,1例無效。33例面肌痙攣患者中,微血管減壓術(shù)后25例面肌抽搐完全停止,7例患者術(shù)后面肌痙攣出院前消失;1例患者術(shù)后面肌痙攣部分緩解。59例患者術(shù)后出現(xiàn)切口皮下積液2例,均經(jīng)治療后恢復(fù);聽力下降1例,三叉神經(jīng)痛0例,面肌痙攣1例。隨訪半年1例聽力未能恢復(fù);面癱2例,發(fā)生在微血管減壓術(shù)后,術(shù)后隨訪1年,微血管均在隨訪過程中滿意恢復(fù)。無一例腦損傷或死亡。

2 手術(shù)方法

采用耳后發(fā)際內(nèi)0.5 cm與發(fā)際平行的豎切口,長約3～5 cm,切口長短取決于患者頸部的長短和粗細(xì)。打開枕下乙狀竇后顱骨,進(jìn)入橋小腦角池,分離三叉神經(jīng)根與壓迫的血管,并予隔離物隔開神經(jīng)根與血管,從而解除血管對神經(jīng)根的壓迫。

3 護(hù)理

3.1 術(shù)前準(zhǔn)備與指導(dǎo)

1) 術(shù)前檢查:顱神經(jīng)疾病患者除行神經(jīng)外科常規(guī)檢查外,還要行磁共振斷層掃描,以作為篩選患者及指導(dǎo)手術(shù)的可靠依據(jù)。對顱神經(jīng)疾病患者,當(dāng)存在相應(yīng)顱神經(jīng)顱內(nèi)段較短、蛛網(wǎng)膜下腔狹窄、頸靜脈隆突明顯、絨球小結(jié)葉突出、責(zé)任血管壓迫位置偏內(nèi)等情況時(shí),提示手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大,應(yīng)慎重選擇手術(shù)。

2) 心理護(hù)理:本組患者病程較長,女性居多,尤其是面肌痙攣患者,影響容貌,自我形象紊亂,嚴(yán)重影響患者的工作與生活。平時(shí)她們留有長發(fā),用長發(fā)遮住痙攣側(cè)面部,都經(jīng)過長期的保守治療。1例女性患者,家中20來年從未見過鏡子,對手術(shù)期望值很高。所以應(yīng)重視患者心理疏導(dǎo),責(zé)任護(hù)士應(yīng)及時(shí)與患者接觸、溝通,讓她們明白此手術(shù)是成熟手術(shù),成功率高。并給患者觀看有關(guān)手術(shù)后患者的圖片,以增強(qiáng)患者的自信心。讓患者熟悉手術(shù)流程及術(shù)后常用儀器、留置尿管等可能出現(xiàn)的不適,以有效減輕患者的心理負(fù)擔(dān),便于術(shù)后溝通與護(hù)理。

手術(shù)室護(hù)士與麻醉科醫(yī)生提前1 d對患者進(jìn)行術(shù)前訪視,告知患者手術(shù)室基本設(shè)施和應(yīng)有的配合,減輕患者對手術(shù)室的神秘感和對手術(shù)的恐懼感。

3) 手術(shù)治療前準(zhǔn)備:除常規(guī)神經(jīng)外科術(shù)前談話和術(shù)前準(zhǔn)備外,只需備患側(cè)耳后部分頭皮,術(shù)后不影響患者形象。

3.2 術(shù)后護(hù)理

1) 密切監(jiān)測生命體征及神志瞳孔的變化,以防腦疝。此手術(shù)部位深且毗鄰腦干、小腦,少量出血即可刺激腦干周圍血管痙攣進(jìn)一步影響腦干功能[2]。本組患者術(shù)后均入住重癥監(jiān)護(hù)室,24 h密切觀察病情變化,尤其是呼吸的變化;備好搶救用物。1例患者手術(shù)結(jié)束后,呼吸弱,血氧飽和度低,即給予呼吸機(jī)輔助呼吸后恢復(fù)正常。

2) 體位護(hù)理。術(shù)后患者全身麻醉未醒時(shí),予去枕平臥位,頭偏向健側(cè)。由于手術(shù)中為了減壓已放出不少腦脊液,所以為了防止顱內(nèi)壓低引起的頭痛,手術(shù)后需臥床1周,并避免快速翻身、坐起等。

3) 飲食護(hù)理。術(shù)后清醒后,先試飲少量水,患者無誤咽、惡心、嘔吐時(shí),再予少量流質(zhì)飲食。第2天可視病情進(jìn)清淡易消化、營養(yǎng)豐富的半流汁,逐漸過渡到軟食,同時(shí)添加含纖維素較多的蔬菜,如韭菜、芹菜等保持大便通暢,以免排便時(shí)用力而造成顱內(nèi)出血,另外可早、晚吃香蕉各1個(gè)或喝少量的蜂蜜、腹部環(huán)行按摩等措施,以促進(jìn)排便。

4) 并發(fā)癥的觀察和護(hù)理。①聽力下降。1例面肌痙攣患者術(shù)后出現(xiàn)耳鳴及聽力下降,可能是手術(shù)操作影響面神經(jīng)、聽神經(jīng)和供血動脈而出現(xiàn)聽力損害。護(hù)士需做好其心理護(hù)理,減輕患者的心理負(fù)擔(dān)。必要時(shí)提高說話的音量或在健側(cè)與患者交流,護(hù)理人員應(yīng)同情、關(guān)心、愛護(hù)患者,使患者感到溫暖。該面肌痙攣患者隨訪半年后患側(cè)聽力未能恢復(fù)。②面癱。2例面肌痙攣患者在微血管減壓術(shù)后發(fā)生不同程度的面癱,給予局部按摩、保暖、促進(jìn)血液循環(huán)處理。因面部感覺減退,殘留食物易存在于頰部與齒槽間,且咀嚼時(shí)頰黏膜和舌易被咬傷而發(fā)生潰瘍,故應(yīng)盡量在健側(cè)進(jìn)食。及時(shí)清除口腔殘留食物,囑患者進(jìn)食后漱口,且進(jìn)食時(shí)細(xì)嚼慢咽,防止咬傷,預(yù)防潰瘍發(fā)生。鼓勵(lì)患者行鼓腮、吹氣球、張口等功能訓(xùn)練,防止肌肉萎縮。2例患者均在隨訪過程中滿意恢復(fù)。③皮下積液。術(shù)后出現(xiàn)切口皮下積液2例,可能是術(shù)后引流不通暢造成的。加強(qiáng)抗感染治療,及時(shí)換藥,保持局部敷料干燥。鼓勵(lì)患者多食高蛋白、高營養(yǎng)的食物,以增強(qiáng)抵抗力,促進(jìn)早日康復(fù)。2例患者均經(jīng)治療后恢復(fù)。

3.3 健康教育

健康教育在術(shù)后患者護(hù)理中很重要。指導(dǎo)患者拆線后保持局部清潔。注意休息,3個(gè)月內(nèi)勿從事重體力勞動。飲食宜清淡易消化,不宜食用含參類的藥膳,忌煙酒、剔牙。指導(dǎo)患者注意天氣的冷暖變化,面部不要受風(fēng),預(yù)防感冒,以防止復(fù)發(fā)。三叉神經(jīng)痛易復(fù)發(fā),國內(nèi)報(bào)道單純微血管減壓術(shù)有12%～25%的復(fù)發(fā)率[3]。向患者介紹復(fù)發(fā)因素,如寒冷、情緒激動、疲勞、飲用興奮性飲料(咖啡、濃茶等)。幫助患者以正確的態(tài)度對待疾病,正視復(fù)發(fā)而出現(xiàn)的疼痛。出現(xiàn)復(fù)發(fā)后及時(shí)就醫(yī),不要自行濫用藥物或亂投醫(yī),以免給自己帶來不良后果。本組患者均隨訪半年以上未見復(fù)發(fā)。

4 討論

微血管減壓術(shù)治療三叉神經(jīng)痛和面肌痙攣,手術(shù)開顱部位相同,減壓神經(jīng)相近,因此術(shù)后并發(fā)癥基本相同,護(hù)理內(nèi)容基本一致。小腦橋角解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜,匯集著從基底動脈所發(fā)出的小腦上動脈、小腦前下動脈、迷路動脈、橋支及其分支靜脈,還有個(gè)別從椎動脈直接發(fā)出的小腦后下動脈等。而三叉神經(jīng)痛和面肌痙攣患者局部神經(jīng)和血管多呈異常形態(tài)或走行,因此,手術(shù)易損傷血管造成神經(jīng)受壓。其術(shù)后并發(fā)癥包括殘余痛、口唇皰疹、面神經(jīng)麻痹、動眼神經(jīng)或外展神經(jīng)麻痹、耳鳴、聽力減退、后顱窩血腫、術(shù)后腦積水、枕部麻木、共濟(jì)運(yùn)動障礙、癲發(fā)作等。但多數(shù)并發(fā)癥比較輕微,幾乎無手術(shù)死亡病例。所以,此類患者的護(hù)理問題易被護(hù)理人員忽視,從而導(dǎo)致護(hù)理質(zhì)量降低。三叉神經(jīng)從腦干發(fā)出,腦干是人的生命中樞,此處血管、神經(jīng)密集,由于血管對神經(jīng)的壓迫,術(shù)中及術(shù)后可能會影響腦干,引起心跳、呼吸的改變和繼發(fā)性損傷昏迷,因此,護(hù)理上應(yīng)該給予足夠的重視,細(xì)致認(rèn)真地觀察病情,給予系統(tǒng)、完善的術(shù)后護(hù)理,可促進(jìn)患者早日康復(fù)。

[1] 吳江,賈建平,崔麗英,等.神經(jīng)病學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:118-121.

[2] 周良輔.現(xiàn)代神經(jīng)外科學(xué)[M].上海:復(fù)旦大學(xué)出版社,2004:1025-1032.

[3] 趙長地.三叉神經(jīng)痛術(shù)后隨訪及復(fù)發(fā)再手術(shù)[J].中華神經(jīng)外科雜志,2003,19(2):147-148.