王曉娥

(南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,南昌330006)

上消化道出血是腦出血的常見并發(fā)癥之一,其發(fā)病率為14%～76%[1],一旦發(fā)生使病情迅速惡化,嚴(yán)重威脅患者生命。其預(yù)后差,病死率高,據(jù)報(bào)道病死率達(dá)48.1%[2]。因此,盡早采取積極有效的治療護(hù)理措施對(duì)挽救病人生命,提高患者生存質(zhì)量有著舉足輕重的作用。南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科自2005年6月至2007年10月共收治腦出血并上消化道出血患者(排除原發(fā)性消化道出血)87例,在護(hù)理過程中取得了一些經(jīng)驗(yàn),現(xiàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料

87例經(jīng)顱腦CT或MRI確診的腦出血患者,其中男58例,女29例,最大年齡89歲,最小年齡16歲,平均年齡67歲;病例類型:其中基底節(jié)區(qū)出血54例,丘腦出血18例,小腦出血10例,橋腦出血5例;入院后發(fā)生上消化道出血的時(shí)間分類:入院1周以內(nèi)發(fā)生者69例,入院后1周后發(fā)生者18例。經(jīng)治療護(hù)理好轉(zhuǎn)68例,因大出血多臟器功能衰竭死亡19例,占本組病例24.1%。

2 觀察要點(diǎn)

2.1 密切觀察原發(fā)病

1) 每2～4小時(shí)觀察患者瞳孔、血壓、脈搏、神志1次,并詳細(xì)準(zhǔn)確及時(shí)記錄。如出現(xiàn)雙側(cè)瞳孔不等大、呼吸不規(guī)律、血壓升高、意識(shí)障礙加重等,提示出血擴(kuò)展或腦疝形成。應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生,緊急給予20%甘露醇250 mL加壓靜脈點(diǎn)滴。

2) 迅速建立2條靜脈通路,常規(guī)使用靜脈留置針,確保脫水劑的快速使用及有效循環(huán)血容量的維持,20%甘露醇125 mL要求15～20 min滴完。由于20%甘露醇的高滲壓對(duì)腎小管有損害作用,故使用時(shí)要配合作好腎功能、電解質(zhì)的監(jiān)測(cè),記錄24 h出入量,注意水、電解質(zhì)、酸堿平衡。

2.2 嚴(yán)密觀察上消化道出血的征象

1) 密切觀察患者有無呃逆、嘔吐及嘔吐物的性狀和量,及時(shí)準(zhǔn)確留取嘔吐物標(biāo)本送檢。

2) 留置胃管行鼻飼的患者,注意定時(shí)回抽胃液,觀察胃液的顏色是否為咖啡色或血性,定時(shí)做胃液潛血試驗(yàn)。

3) 密切觀察血壓、尿量和末稍循環(huán)情況。尿量能反映組織灌注情況,一般尿量不少于20 mL?h-1,出現(xiàn)低血容量休克時(shí),病人表現(xiàn)為脈搏快,收縮壓低于 80 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)以下,四肢皮膚濕冷,面色蒼白,大汗淋漓,呼吸淺而快,神志不清楚等。一旦出現(xiàn)應(yīng)立即去枕平臥位,注意保暖、吸氧,建立有效靜脈通路,及時(shí)通知醫(yī)生。

4) 觀察患者有無黑便排出及排黑便的次數(shù)、性質(zhì)、量,通過觀察黑便的次數(shù)、性質(zhì)、量,來判斷消化道出血是否停止,如黑便次數(shù)增多、質(zhì)稀,腸鳴音抗進(jìn),提示有繼續(xù)出血或再出血,應(yīng)定期監(jiān)測(cè)大便隱血。

3 護(hù)理措施

3.1 積極配合醫(yī)生治療原發(fā)病

高血壓是腦出血的主要病因,占全腦出血的70%～80%[3],因此控制血壓是治療原發(fā)病的關(guān)鍵所在。高血壓性腦出并發(fā)上消化道常稱為應(yīng)激性潰瘍并出血,與原發(fā)性上消化道出血不同的是并不是消化道本身疾病引起,而是在腦部病變發(fā)生后才出現(xiàn)癥狀,故當(dāng)原發(fā)病得到控制后消化道出血會(huì)較快停止。

1) 絕對(duì)臥床休息,為促進(jìn)靜脈回流,減輕腦水腫,可抬高床頭15°～30°,保持病室安靜,控制陪客,避免各種剌激,各項(xiàng)治療,護(hù)理操作集中進(jìn)行,讓患者有一個(gè)安靜,舒適的休息環(huán)境。

2) 對(duì)于譫妄、躁動(dòng)患者可遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜藥物,密切監(jiān)測(cè)血壓變化,加床檔適當(dāng)約束,防止發(fā)生墜床等意外。

3) 患者頭部可置一冰帽,以保護(hù)腦細(xì)胞,降低腦細(xì)胞的氧耗量,減少乳酸堆積,保護(hù)血腦屏障,減輕腦水腫,抑制內(nèi)源性毒性產(chǎn)物對(duì)結(jié)腦組織細(xì)胞的損害,促進(jìn)腦細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能修復(fù)。

3.2 呼吸道管理

1) 保持呼吸道通暢,及時(shí)徹底清除呼吸道分泌物,改善肺泡通氣和換氣功能,確保有效供氧和預(yù)防肺部感染,對(duì)腦出血并發(fā)上消化道出血患者的預(yù)后至關(guān)重要。呼吸道的梗阻可直接或間接地加重腦水腫,從而進(jìn)一步引起顱內(nèi)壓升高加重繼發(fā)性腦損害。

2) 患者可取側(cè)臥位或仰臥位頭偏向一側(cè),頭部抬高15°～30°,以防止嘔吐物的誤吸。

3) 每次吸痰前給予5 min預(yù)充氧并叩擊背部,吸痰后應(yīng)聽診肺部,評(píng)價(jià)吸痰效果,并給予高流量氧氣吸入5 min,然后給予低流量氧氣吸入。

4) 如痰液黏稠不易吸出可給予霧化吸入,濕化氣道,注意觀察痰液的性狀、顏色,如發(fā)現(xiàn)痰量增多且伴有上升趨勢(shì),應(yīng)考慮呼吸道感染可能,應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生作痰培養(yǎng)及藥物敏感實(shí)驗(yàn),選擇應(yīng)用敏感抗菌素并積極配合醫(yī)生做好氣管切開的準(zhǔn)備。

5) 保持病室空氣新鮮,每天至少通風(fēng)2次,每次30 min以上。

3.3 大量出血的護(hù)理

1) 本組有1例患者出現(xiàn)上消化道大出血,1 d反復(fù)解黑便多次,出血量在1 800 mL左右,患者迅速出現(xiàn)面色蒼白,意識(shí)模糊,血壓降低,收縮壓在60～80 mm Hg,經(jīng)過積極給予輸血,胃注云南白藥,冰鹽水加去甲腎上腺素8 mg胃管注入,善寧0.3 mg加生理鹽水50 mL微量泵靜脈注射等治療措施,患者出血得到控制,后治愈出院。

2) 如果患者出現(xiàn)嘔血,或嘔吐咖啡色液體,應(yīng)將頭偏向一側(cè),以免嘔吐物嗆入氣管引起窒息。

3.4 飲食的護(hù)理

1) 腦出血后引起消化道出血的主要原因是反應(yīng)和特殊部位的神經(jīng)結(jié)構(gòu)損傷引起的胃黏膜彌漫性糜爛和潰瘍所致,腦出血后使病人處于高度應(yīng)激狀態(tài),應(yīng)激時(shí)的兒茶酚胺量增多,內(nèi)臟血流量減少,胃粘膜缺血,其缺血程度常與病變程度正相關(guān)。黏膜缺血使上皮細(xì)胞能量不足,不能產(chǎn)生足量的碳酸氫鹽和黏液使胃黏膜屏障遭到破壞,胃腔內(nèi)的H+反流進(jìn)入黏膜,而黏膜血流的減少又不能將侵入的H+及時(shí)運(yùn)走,同時(shí),血流量減少,HCO3-離子減少,不能中和H+,從而造成細(xì)胞損害而引起出血。故應(yīng)在積極治療原發(fā)病的同時(shí),做好預(yù)防工作。除大量出血時(shí),多數(shù)情況下主張進(jìn)食。清醒患者應(yīng)該盡早進(jìn)食,昏迷患者也應(yīng)盡早采用鼻飼飲食,避免長(zhǎng)期處于空腹?fàn)顟B(tài)。進(jìn)食可中和胃酸,保護(hù)胃黏膜,保持水、電解質(zhì)的平衡,保持營養(yǎng),而且進(jìn)食可促進(jìn)腸蠕動(dòng),胃內(nèi)積血與飲食易往下運(yùn)動(dòng),減少惡心、嘔吐。

2) 飲食一般采用低鹽低脂易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食,食物溫度應(yīng)偏低,一般保持在40℃左右,防止過冷或過熱的食物攝入以免影響胃粘膜修復(fù)。留置胃管者,在灌注飲食前應(yīng)先抽取胃液,觀察是否有咖啡色液體,如無咖啡色液體,先緩慢注入20～30 mL溫開水,觀察無不良反應(yīng)后再注入 50～100 mL無糖低脂牛奶或米湯,如無異常,即定時(shí)逐漸加量給予易消化流質(zhì)飲食,少量多餐,每次最大量不超過 200 mL。忌酸、辣、硬、生冷食物。

3.5 皮膚護(hù)理

1) 保持全身皮膚清潔,每天溫水擦浴2次,擦浴過程中注意保暖,防止受涼,汗?jié)褚路皶r(shí)更換,保持床單位平整、干燥、清潔,每2小時(shí)翻身一次,預(yù)防壓瘡。

2) 出現(xiàn)柏油樣便的患者,做好臀部皮膚護(hù)理,防止糜爛,每次便后用溫水洗凈,必要時(shí)肛門周圍涂以紅霉素軟膏保護(hù)。

3.6 用藥護(hù)理

1) 一般認(rèn)為高血壓性腦出血并非凝血機(jī)制改變,故難以用藥物制止,但如并發(fā)消化道出血或有凝血機(jī)制障礙時(shí),止血藥和凝血藥的應(yīng)用可發(fā)揮一定作用,故臨床上對(duì)腦出血患者仍可選用[4]。

2) 建立良好的靜脈通路,靜脈點(diǎn)滴6氨基己酸、止血敏等藥物,生理鹽水加洛賽克40 mg靜脈點(diǎn)滴每天2次。

3) 胃管注入冰鹽水加去甲腎上腺素、冰牛奶、云南白藥和其他止血藥。

4) 及時(shí)評(píng)估用藥后的反應(yīng),抽取胃液,顏色是否正常,觀察大便是否正常及其色澤變化。

加強(qiáng)泌尿系統(tǒng)護(hù)理,監(jiān)測(cè)腎功能,預(yù)防腎衰。腦出血并消化道出血引起腎衰的原因是多方面的,較多見于甘露醇對(duì)腎臟的毒性反應(yīng)所致的血尿,腎功能異常等。其次見于上消化道大出血導(dǎo)致腎血流量減少而引起的腎衰等。保持和監(jiān)測(cè)腎功能,應(yīng)特別注意尿量的觀察。尿量是反映腎臟血流灌注情況的重要指標(biāo),也是休克時(shí)最為敏感的監(jiān)測(cè)指標(biāo),必須做好詳細(xì)、準(zhǔn)確記錄,特別注意單位時(shí)間內(nèi)的尿量變化。定時(shí)測(cè)量尿比重,監(jiān)測(cè)血生化,注意肌酐、尿素氮的變化。如連續(xù)尿量＜20 mL?h-1,且出現(xiàn)肌酐、尿素氮明顯升高時(shí),有腎功能衰竭發(fā)生的可能,應(yīng)高度重視并及時(shí)采取糾正措施,及時(shí)處理高血鉀及氮質(zhì)血癥,減少或停止使用對(duì)腎臟損害的藥物。

心理護(hù)理:腦出血清醒患者,一旦出現(xiàn)上消化道出血,必然會(huì)產(chǎn)生巨大的恐懼心理,會(huì)加重或誘發(fā)再出血,因此,應(yīng)向患者及家屬解釋上消化道出血是腦出血的常見并發(fā)癥,并介紹治療方法及治療經(jīng)驗(yàn)和不良情緒對(duì)疾病的負(fù)面影響。盡量使患者減輕恐懼和焦慮,樹立信心,更好地配合治療和護(hù)理。

[1] 侯景貴,王耀山,姬子卿.高血壓腦出血并發(fā)消化道出血的分析[J].中華神經(jīng)精神科雜志,1998,21(1):50.

[2] 韓仲巖.腦血管病學(xué)[M].上海:上海科學(xué)技術(shù)出版社,1994:391.

[3] 冉春風(fēng).腦血管疾病[M].北京:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社,1999:234.

[4] 尤黎明.內(nèi)科學(xué)[M].3版.北京;人民衛(wèi)生出版社,2002:630.