陳 健,劉 杰

(湖北省石首市人民醫(yī)院骨科,湖北石首,434400)

隨著人口老齡化,股骨近端骨折高齡患者日益增多,目前手術(shù)是治療方法的首選,治療目的為盡早恢復(fù)肢體功能。近年本科采用切開復(fù)位加鎖定髁骨板內(nèi)固定手術(shù)治療老年股骨近端骨折,取得滿意療效,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本科2007年1月～2009年1月股骨近端骨折30例,男 18例,女12例,年齡79～85歲,平均81.5歲;為行走不慎跌倒或車禍致摔傷所致,均為閉合性骨折;其中轉(zhuǎn)子間骨折17例,合并轉(zhuǎn)子下骨折13例;合并高血壓者6例,糖尿病1例,支氣管炎3例。材料:山東威高骨科材料有限公司生產(chǎn)的股骨近端角度型鎖定髁骨板及螺釘。

1.2 治療方法

手術(shù)方法:入院后即行脛骨結(jié)節(jié)骨牽引或下肢皮膚牽引,完善檢查,請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診,做術(shù)前準(zhǔn)備,如無(wú)明顯手術(shù)禁忌,盡早手術(shù)治療。手術(shù)時(shí)采用連續(xù)硬膜外麻醉或全麻成功后,患者仰臥于骨科牽引床,患肢外展內(nèi)旋位牽引復(fù)位,c型臂x光機(jī)透視復(fù)位滿意后,常規(guī)消毒鋪巾,以股骨大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)為起點(diǎn),沿其與股骨外髁連線作長(zhǎng)約15 cm縱形外側(cè)切口,分離肌層,顯露股骨近端,暴露骨折斷端,清理骨折端,盡可能減少骨膜剝離,先行穩(wěn)定骨折斷端,恢復(fù)頸干角,滿意后將角度型髁骨板置于大轉(zhuǎn)子部,三翼持骨器固定鋼板與股骨遠(yuǎn)端,鋼板無(wú)需精確塑型,1枚克氏針固定近端鋼板,1枚沿股骨頸方向從前外側(cè)插入至關(guān)節(jié)腔,為導(dǎo)向克氏針定位股骨頸中上下螺釘位置、方向及深度,在股骨大粗隆部以導(dǎo)向器引導(dǎo)鉆孔,依次鎖定其中2枚空心螺紋釘予以固定后,再鉆孔將遠(yuǎn)端3枚鎖定孔螺釘固定?；顒?dòng)髖關(guān)節(jié)無(wú)異常,c型臂x線機(jī)透視正位、蛙式位骨折復(fù)位及內(nèi)固定滿意后清洗縫合切口。

術(shù)后處理:術(shù)后足部穿防旋鞋維持患肢中立位,常規(guī)應(yīng)用抗生素、低分子右旋糖苷注射液1周,疼痛反應(yīng)過(guò)后行下肢肌肉舒縮及伸抬功能鍛煉,3 d后床上坐起,1周后床邊無(wú)重力下進(jìn)行主動(dòng)肌肉收縮活動(dòng),6周后扶拐逐步不負(fù)重活動(dòng),12周視骨折愈合情況丟拐負(fù)重活動(dòng)。

1.3 評(píng)價(jià)方法

按創(chuàng)傷髖評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)(Sander標(biāo)準(zhǔn)),從疼痛、行走步態(tài)、活動(dòng)、功能、肌肉力量、日常生活及放射學(xué)的評(píng)價(jià)等7個(gè)方面進(jìn)行評(píng)分,得分>55分為優(yōu),45～54分為良,35～44分屬差,<35分為失敗。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總病例×100%。

2 結(jié) 果

本組30例患者均得到隨訪12～24個(gè)月,平均隨訪時(shí)間14個(gè)月。療效優(yōu)14例,良11例,差5例,優(yōu)良率83.3%。其中2例并發(fā)下肢靜脈血栓,經(jīng)積極處理后愈合。無(wú)傷口感染、死亡、股骨頭缺血性壞死、內(nèi)固定松動(dòng)發(fā)生,骨折均骨性愈合,未見肢體短縮和髖內(nèi)翻畸形發(fā)生。

3 討 論

股骨轉(zhuǎn)子間骨折多因高齡老人外傷后所致,保守治療并發(fā)癥發(fā)生率及病死率較高,臨床多采用切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療。據(jù)Scheerlinck[1]等報(bào)道65歲以上老年髖部骨折非手術(shù)治療50%能獨(dú)立生活,25%可恢復(fù)傷前功能,手術(shù)治療者80%以上功能得到滿意的恢復(fù)。目前認(rèn)為除以下情況外,均應(yīng)將手術(shù)治療作為首選:①高齡合并心臟疾病、心功能失代償者;②急性腦供血障礙者;③尿毒癥和肝性昏迷者;④糖尿病尿酮體陽(yáng)性者[2]。

選擇合適的內(nèi)固定器材是臨床醫(yī)生需仔細(xì)考慮的問(wèn)題。動(dòng)力髁螺釘(DCS)治療粉碎性股骨轉(zhuǎn)子下骨折時(shí),需要大面積剝離骨膜,創(chuàng)面大、出血多,同時(shí)影響骨折愈合[3]。Gamma釘適于未波及大轉(zhuǎn)子的小轉(zhuǎn)子下骨折,手術(shù)操作復(fù)雜,易并發(fā)股骨骨折。由于老年患者骨質(zhì)疏松,股骨頭的加壓螺紋不能發(fā)揮加壓作用又容易切割股骨頭及穿出股骨頭外[4],髖動(dòng)力加壓螺釘(DHS)治療老年轉(zhuǎn)子間骨折時(shí)常出現(xiàn)骨折斷端旋轉(zhuǎn)、頸部切割以及固定不可靠等弊端。

鎖定髁骨板融合了內(nèi)固定鋼板和外固定支架的優(yōu)點(diǎn),特別適用于干骺端粉碎性骨折以及骨質(zhì)疏松性骨折。鎖定固定技術(shù)被稱之為“給鋼板上鎖”,髁骨板近端使用2枚空心鎖定螺釘,體部的螺孔為鎖定螺孔,起到用鎖定固定穩(wěn)定和加強(qiáng)固定的強(qiáng)度。鎖定鋼板螺絲孔內(nèi)的螺紋與螺絲釘尾部的螺紋鎖定形成一個(gè)整體,對(duì)于縱向應(yīng)力螺釘不會(huì)出現(xiàn)相對(duì)于鋼板移位從而避免因螺釘松動(dòng)和拔出而造成骨折復(fù)位丟失。

鎖定髁骨板具有多釘鎖定結(jié)構(gòu)穩(wěn)定,操作簡(jiǎn)便的特點(diǎn)。其鋼板外形根據(jù)股骨近端解剖形態(tài)設(shè)計(jì),無(wú)須精確塑形,可以直接通過(guò)鋼板整復(fù)移位的骨折,從而減少對(duì)軟組織的刺激,減少了術(shù)中骨膜的剝離,有利于骨折愈合。固有的解剖形狀滿足頸干角需要,使用股骨頭頸部鎖定螺釘完成動(dòng)力加壓固定,達(dá)到穩(wěn)定的成角固定,結(jié)合C臂透視維持一定的前傾角,避免角度丟失。

通過(guò)臨床觀察,應(yīng)用鎖定髁骨板治療老年股骨近端骨折,手術(shù)操作簡(jiǎn)便,內(nèi)固定穩(wěn)定,能使患者實(shí)現(xiàn)早期床上活動(dòng)[5],減少臥床并發(fā)癥,有利于合并疾病的控制,同時(shí)恢復(fù)肢體功能,提高生命質(zhì),可在基層醫(yī)院廣泛推廣。

[1]Scheerlinck T,Opdeweegh L,Vaes P,et al.Hip fracture treatment:outcome and socio-economic aspects.A oneyear survey in a Belgian University Hospital[J].Acta Orthop Belg,2003,69(2):145.

[2]榮國(guó)威,瞿桂華,劉沂,等.骨科內(nèi)固定[M].第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1996:98.

[3]劉振宇,劉長(zhǎng)貴,李強(qiáng).PFN與DCS治療股骨轉(zhuǎn)子下骨折的生物力學(xué)研究[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2006,21(12):971.

[4]王鈞,李亞明.股骨近端鎖定鋼板治療粉碎性股骨轉(zhuǎn)子下骨折[J].實(shí)用骨科雜志,2009,15(3):232.

[5]戴閩,艾江波,范紅先,等.早期系統(tǒng)康復(fù)對(duì)老年股骨近端骨折的影響[J].南昌大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2010,50(3):46.