西安市中心醫(yī)院內(nèi)分泌科(西安 710003)劉 萍

糖尿病和甲狀腺疾病是常見(jiàn)的內(nèi)分泌疾病,兩者同時(shí)發(fā)病并不常見(jiàn),兩者并存常使臨床癥狀更為復(fù)雜,導(dǎo)致臨床漏診,為此我們對(duì)我院 2000年 3月至 2007年 9月收治的 59例糖尿病并發(fā)甲狀腺疾病的臨床特點(diǎn)分析報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料 本組 59例糖尿病并發(fā)甲狀腺疾病患者,其中男 23例,年齡 20～ 75歲,平均 49.5歲;女 36例,年齡 23～75歲,平均 47.2歲。入選者均符合1999年世界衛(wèi)生組織(WHO)糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn),其中39例符合甲狀腺功能亢進(jìn)(甲亢)的診斷標(biāo)準(zhǔn):甲亢先發(fā)病的 17例,相距病程 2月至 20年,糖尿病先發(fā)病的11例,相距病程 6月至 20年,同時(shí)發(fā)病的 11例,糖尿病患者均為 2型糖尿病;20例符合甲狀腺功能減退癥(甲減)的診斷標(biāo)準(zhǔn):甲減先發(fā)病的 6例(其中 4例為 1型糖尿病),糖尿病先發(fā)病的 10例(橋本甲狀腺炎 9例),相距病程 1至 14年,同時(shí)發(fā)病的 4例。其中 1例為女性患者患有皮肌炎 20年后,糖尿病與甲亢同時(shí)發(fā)病。有糖尿病家族史 9例,有甲狀腺疾病家族史 5例。

2 臨床表現(xiàn) 糖尿病并發(fā)甲亢的患者均有程度不等的甲亢和糖尿病癥狀,其中以首發(fā)消瘦為主的有 20例,其他癥狀以多飲、多食、多尿、多汗、乏力、心悸等多見(jiàn);糖尿病并發(fā)甲減患者有 15例出現(xiàn)怕冷、乏力、浮腫、記憶力減退、皮膚干燥等癥狀。

3 實(shí)驗(yàn)室檢查 所有病人入院后行空腹血糖,甲狀腺功能:游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)、游離甲狀腺素 (FT4)、三碘甲狀腺原氨酸(T T3)、甲狀腺素(TT4)、促甲狀腺素 (TSH)、TM A、TGA,葡萄糖耐量及胰島素釋放試驗(yàn)等檢查。所有患者空腹血糖升高(7.3～25mmol/L),胰島素釋放試驗(yàn)呈低平曲線或高峰延遲出現(xiàn);39例糖尿病并存甲亢的患者 T3、T4均高于正常,T SH低于正常(0.00～ 0.12mIu/L);20例糖尿病并發(fā)甲減患者 T3、T4均低于正常,TSH高于正常(10.5～ 70.3mIu/L)。

4 治療及預(yù)后 32例給予胰島素治療,27例給予口服降糖藥物,經(jīng)治療血糖均明顯好轉(zhuǎn),甲亢患者給予他巴唑治療,2月后甲功基本恢復(fù)正常,甲減患者給予優(yōu)甲樂(lè) 25～75 μ g/d,有 3例糖尿病并發(fā)甲亢患者兩年后轉(zhuǎn)為橋本甲狀腺炎并發(fā)甲狀腺功能減低。

討 論

糖尿病并發(fā)甲狀腺疾病,可根據(jù)發(fā)病的先后分為:甲亢并發(fā)糖尿病,糖尿病并發(fā)甲亢,糖尿病并發(fā)甲減,甲減并發(fā)糖尿病,糖尿病、甲狀腺疾病同時(shí)起病。本組病例中,39例甲亢并存糖尿病患者,其中甲亢并發(fā)糖尿病 17例,占 43%,糖尿病發(fā)并甲亢 11例,占 28%,同時(shí)起病 11例,占 28%;20例甲減并存糖尿病患者,其中甲減并發(fā)糖尿病 6例,占 30%,糖尿病并發(fā)甲減10例 ,占 50%,同時(shí)起病 4例 ,占 20%;

多數(shù)學(xué)者認(rèn)為,甲狀腺素過(guò)多可導(dǎo)致糖尿病。甲狀腺激素可促進(jìn)腸管對(duì)葡萄糖的吸收,并增強(qiáng)兒茶酚胺的敏感性,使胰島素釋放受到抑制,甲亢時(shí)高代謝狀態(tài)使胰島素的需要量增加,而過(guò)多的甲狀腺激素有增加了胰島素的降解率,并妨礙周?chē)M織對(duì)糖的攝取,最終引起血糖過(guò)高[1]。

本組病例中,以甲減為首發(fā)的 6例患者中,有 4例為 1型糖尿病,而以糖尿病為首發(fā)的 10例患者中,有9例是橋本甲狀腺炎患者。研究表明 1型糖尿病和橋本甲狀腺炎都是最常見(jiàn)的自身免疫性疾病,都是器官特異性 T細(xì)胞介導(dǎo)的疾病,提示有共同的免疫發(fā)病機(jī)制。除免疫機(jī)制外,糖尿病時(shí)機(jī)體處于分解狀態(tài),可能影響甲狀腺濾泡細(xì)胞的能量利用,導(dǎo)致碘泵功能障礙,甲狀腺攝碘降低,同時(shí)甲狀腺對(duì) TSH的反應(yīng)性降低,這些均影響甲狀腺激素的合成;而代謝紊亂使外周組織 5’-脫碘酶活性下降,T3、T4水平降低,T SH水平升高,也是糖尿病并發(fā)甲狀腺異常的可能機(jī)制[2]。

糖尿病、甲亢、甲減與遺傳免疫關(guān)系密切,由于遺傳上的缺陷和易感性,以及免疫平衡的破壞,很可能發(fā)生免疫疾病間的重疊現(xiàn)象,加上其他易患因素,可能在兩病并發(fā)中起著重要作用。本組病例有糖尿病家族史的 9例,有甲狀腺疾病家族史的 5例,其中 1例患者皮肌炎病史 20年,同時(shí)并發(fā)了甲亢及糖尿病,提示可能自身免疫性病變導(dǎo)致了兩個(gè)內(nèi)分泌系統(tǒng)功能的紊亂。

甲亢與糖尿病的糖尿病的臨床表現(xiàn)有共同之處,癥狀重疊,互為影響,糖尿病可誘發(fā)甲狀腺危象,而甲亢又加重糖尿病及其并發(fā)癥的發(fā)生。糖尿病并發(fā)甲減時(shí),用甲狀腺素治療甲減,可能會(huì)使血糖控制不良,但如不用,甲低又無(wú)法控制。種種矛盾給臨床工作帶來(lái)困難,多數(shù)學(xué)者主張兩病兼治,對(duì)糖尿病用胰島素治療,治療時(shí)應(yīng)注意隨著甲狀腺功能狀態(tài)的改善,及時(shí)調(diào)整胰島素的用量。

[1]田浩明,賈海燕.甲狀腺功能亢進(jìn)癥并發(fā)糖尿病的診斷和治療.中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志,2006,26(9):651.

[2]董如嬌,張 宏.糖尿病合并甲狀腺異常的研究進(jìn)展.國(guó)外醫(yī)學(xué)內(nèi)分泌分冊(cè),2005,25(6):388.