熊 鍵，湯服民，羅運(yùn)成，吳鐵軍，王留江

筆者所在醫(yī)院于1998-07～2009-02對(duì)47例60歲以上心臟瓣膜病患者行手術(shù)治療，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組47例。男16例，女31例；年齡60～75歲，平均（64.4±2.1）歲。其中風(fēng)濕性心臟病31例，退行性病變16例；病史1個(gè)月至44年；單瓣膜病變25例，聯(lián)合瓣膜病22例；術(shù)前心功能（NYHA）Ⅱ級(jí)15例，Ⅲ級(jí)25例，Ⅳ級(jí)7例。心電圖示：房顫21例，頻發(fā)室性早博11例，S-T段下移7例。心臟超聲：EF 0.32～0.61，其中EF<0.5者19例，合并肺動(dòng)脈高壓23例，其中重度肺動(dòng)脈高壓6例，LVEDD 41～98 mm，LVEDD>60 mm者11例。X線胸片：心胸比率0.49～0.81，其中心胸比率>0.70者5例。合并糖尿病8例，冠心病5例，高血壓病13例，心源性惡病質(zhì)3例。

1.2 手術(shù)方法 全組均在全麻低溫體外循環(huán)下進(jìn)行，高鉀停搏液主動(dòng)脈根部灌注，停搏后持續(xù)冷氧合血順灌或逆灌（對(duì)主動(dòng)脈瓣病變及合并冠心病者進(jìn)行左、右冠狀動(dòng)脈順灌或逆灌），心包內(nèi)局部冰屑降溫，二尖瓣、主動(dòng)脈瓣雙瓣置換（DVR）+三尖瓣成形（TVP）3例；二尖瓣置換（MVR）+三尖瓣成形（TVP）10例；二尖瓣、主動(dòng)脈瓣雙瓣置換（DVR）+冠狀動(dòng)脈旁路移植（CAGB）3例；主動(dòng)脈瓣置換（AVR）4例，二尖瓣、主動(dòng)脈瓣雙瓣置換（DVR）6例，二尖瓣置換（MVR）11例，主動(dòng)脈瓣置換（AVR）+冠狀動(dòng)脈搭橋（CAGB）2例；二尖瓣成形8例；冠狀動(dòng)脈旁路移植（CAGB）5例，共14支橋。主動(dòng)脈阻斷時(shí)間24～117 min，平均（43.7±9.6）min。 體外循環(huán)時(shí)間41～193 min，平均（73.6±17.1）min

1.3 結(jié)果 術(shù)后第4天心臟聚停病死1例，晚期病死2例，分別死于術(shù)后37、81 d，均為并發(fā)心衰伴感染、腎衰竭。全組應(yīng)用呼吸機(jī)9 h至81 d，合并感染9例，心律失常14例，出血二次開胸止血1例，呼吸衰竭4例。

2 討 論

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 心臟瓣膜病可導(dǎo)致消化道瘀血、缺血、肝腫大、腹水，易造成肝功能差，食欲、消化、吸收、合成障礙，導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良，電解質(zhì)紊亂，低蛋白血癥，同時(shí)又加重心臟功能衰竭及全身各器官功能下降。術(shù)前對(duì)輕者采取腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，服用高蛋白、高熱量營(yíng)養(yǎng)素，根據(jù)不同患者需求供給而達(dá)到改善營(yíng)養(yǎng)；對(duì)心源性惡病質(zhì)患者應(yīng)給予高價(jià)腸外營(yíng)養(yǎng)，給予足夠的熱量，間斷輸注蛋白、血漿、全血，糾正低蛋白血癥及水電解質(zhì)紊亂，提高自身免疫力及能量?jī)?chǔ)備，為手術(shù)順利進(jìn)行及恢復(fù)提高基礎(chǔ)條件。同期冠狀動(dòng)脈搭橋：瓣膜病合并冠心病的發(fā)生率，隨年齡增大呈正相關(guān)，對(duì)高齡的瓣膜病患者，是否合并冠心病及時(shí)恰當(dāng)?shù)母深A(yù)治療是手術(shù)能否順利完成及影響預(yù)后的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素。對(duì)高齡的瓣膜病擬手術(shù)患者應(yīng)常規(guī)行冠狀動(dòng)脈造影，尤其是既往有心絞痛病史、心電圖提示心肌供血不足或陳舊性心肌梗死及老年鈣化性主動(dòng)脈瓣狹窄與主動(dòng)脈根部病變合并主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全者，必須行冠狀動(dòng)脈造影，以了解冠狀動(dòng)脈情況，本組21例術(shù)前行冠狀動(dòng)脈造影，5例合并冠心病，同期行冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)，術(shù)后效果良好。加強(qiáng)對(duì)老年患者的術(shù)前檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)合并癥對(duì)降低手術(shù)病死率非常重要。

2.2 術(shù)中心肌保護(hù) 高齡心臟瓣膜病患者，心肌順應(yīng)性差，心肌能量?jī)?chǔ)備低，對(duì)缺氧、缺血的耐受性差，應(yīng)盡可能縮短誘導(dǎo)麻醉時(shí)間，快速平穩(wěn)的氣管插管，充分供氧，使氧飽和度在95%以上，縮短麻醉與體外循環(huán)建立的時(shí)間，及良好的心肌保護(hù)是手術(shù)成功的關(guān)鍵。筆者選擇冷停搏液，首次灌注停搏后持續(xù)冷氧合血順灌或逆灌，主動(dòng)脈開放前溫氧合血灌注，使處于低代謝水平的心肌細(xì)胞仍有氧供，并及時(shí)排出代謝產(chǎn)物，避免酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂，有效維持心肌細(xì)胞內(nèi)環(huán)境、細(xì)胞膜系統(tǒng)的穩(wěn)定，避免心肌再灌注損傷，可明顯降低術(shù)后低心排及心律失常的發(fā)生率。

2.3 圍術(shù)期處理 老年瓣膜病患者病史一般較長(zhǎng)，各臟器功能減退，長(zhǎng)期心功能不全易致肺動(dòng)脈高壓、心律失常，肝、腎、肺功能障礙，常并發(fā)冠心病、糖尿病、高血壓等疾病，術(shù)前應(yīng)全面仔細(xì)檢查，正確評(píng)估心、肝、腦、腎、肺等重要臟器功能狀態(tài)，危險(xiǎn)程度，積極改善心功能，及時(shí)糾正、控制合并癥；加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，維持水電解質(zhì)平衡；對(duì)心功能Ⅲ級(jí)以上者持續(xù)微量泵靜脈滴注多巴胺+硝普鈉，對(duì)3例重度二尖瓣狹窄者（瓣口面積<0.5 cm2）以利尿?yàn)橹?；?duì)合并有糖尿病者采用皮下注射胰島素，空腹血糖應(yīng)控制在7.0 mmol/L以下；對(duì)食欲差、肝大、腹水者間斷給予白蛋白、新鮮血漿、小劑量全血靜脈滴注及利尿劑；術(shù)前靜脈滴注1～2周GIK極化液，強(qiáng)化氧療，間斷或持續(xù)吸氧，提高血氧濃度，改善重要組織、細(xì)胞氧供，糾正缺氧、酸堿平衡紊亂，提高各組織器官的儲(chǔ)備功能；術(shù)前加強(qiáng)呼吸功能鍛煉，應(yīng)禁煙、酒，常規(guī)霧化，指導(dǎo)練習(xí)深呼吸，平臥咳嗽；深入淺出的病情解釋，細(xì)致入微的心理護(hù)理，使患者消除對(duì)手術(shù)的恐懼，積極主動(dòng)的配合治療；晚間適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物，以改善睡眠。