于兆昂，崔元孝，田 敏，張清華

高血壓性腦出血 （hypertensive cerebral hemorrhage）是臨床上的常見(jiàn)病，占所有腦卒中的15%，在30歲以上的成年人中，男性發(fā)病率為47/10萬(wàn)，女性為34/10萬(wàn)[1]。致殘率及病死率均比較高，是醫(yī)學(xué)上亟待解決的難題。病死率高的原因之一是急劇形成的顱內(nèi)血腫直接壓迫周?chē)哪X組織導(dǎo)致腦水腫甚至腦疝。因此，及時(shí)清除血腫解除其對(duì)正常腦組織的壓迫,降低顱內(nèi)壓成為搶救腦出血的有效方法之一。顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除技術(shù)（簡(jiǎn)稱(chēng)微創(chuàng)術(shù)）的直接作用就是迅速減輕血腫壓迫,降低顱內(nèi)壓。以最微小的損傷和最快的速度清除血腫[2]，這種術(shù)式更體現(xiàn)了現(xiàn)代顯微神經(jīng)外科治療高血壓腦出血的理念。

1 高血壓性腦出血的發(fā)病機(jī)理及治療原則

腦出血（intracerebral hemorrhage,ICH)分為原發(fā)性和繼發(fā)性。導(dǎo)致原發(fā)性腦出血（primary brain hemorrhage）最主要的危險(xiǎn)因素是高血壓和淀粉樣腦血管病。大約60%~70%的原發(fā)腦出血患者有高血壓[3]，是成年人發(fā)生腦出血的最重要的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[4]。長(zhǎng)期高血壓可促進(jìn)深穿支動(dòng)脈血管壁結(jié)構(gòu)變化，發(fā)生動(dòng)脈瘤。目前普遍認(rèn)為，微動(dòng)脈瘤或小阻力動(dòng)脈脂質(zhì)透明變性節(jié)段破裂是ICH的原因[5]。最近幾年學(xué)者們對(duì)其病理生理的認(rèn)識(shí)發(fā)生了很大改變，認(rèn)為出血是持續(xù)性的，血腫在癥狀開(kāi)始后的幾個(gè)小時(shí)之內(nèi)持續(xù)擴(kuò)大，在此期間患者的凝血指標(biāo)可能在正常范圍內(nèi)[6]，其血液動(dòng)力學(xué)的改變也不明顯[7]。血腫周?chē)霈F(xiàn)腦損傷，血腫的擴(kuò)大、血腫周?chē)[的形成與發(fā)展和炎癥反應(yīng)等對(duì)腦出血的預(yù)后產(chǎn)生影響[8]。故對(duì)腦出血的治療原則是脫水降顱壓，減輕腦水腫；調(diào)整血壓；防止繼續(xù)出血；減輕血腫造成的繼發(fā)性損害，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)；防治并發(fā)癥。腦出血分內(nèi)科治療和外科治療。內(nèi)科治療主要采用藥物治療，又稱(chēng)保守治療。外科治療的主要目的是清除血腫，降低顱內(nèi)壓，挽救生命，盡可能的早期減少血腫對(duì)周?chē)X組織的壓迫，降低致殘率。外科治療包括開(kāi)顱血腫清除及微創(chuàng)穿刺血腫清除。研究表明開(kāi)顱血腫清除術(shù)與內(nèi)科保守治療比較，治療的效果無(wú)明顯的差異[9]。微創(chuàng)清除術(shù)因其采用局麻，手術(shù)時(shí)間短，損傷小[10]，特別對(duì)年老體弱、一般情況差的患者非常適用，因此適應(yīng)證廣，但目前尚無(wú)統(tǒng)一意見(jiàn)。一般認(rèn)為，①腦葉出血≥30 ml；②基底節(jié)區(qū)出血≥30 ml；③丘腦出血≥10 ml；④小腦出血≥10 ml；⑤腦室內(nèi)出血，引起阻塞性腦積水、鑄形性腦室積血者;⑥顱內(nèi)血腫出血量雖然未達(dá)到手術(shù)指征的容量，但出現(xiàn)嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙者，都是手術(shù)適應(yīng)證[11]。從臨床癥狀判斷，患者處于昏睡、淺昏迷但無(wú)腦疝或腦疝早期、意識(shí)進(jìn)行性加重、內(nèi)科治療無(wú)好轉(zhuǎn)均應(yīng)考慮手術(shù)。目前對(duì)高血壓腦出血的手術(shù)時(shí)機(jī)尚有分歧。Zazulia等[12]認(rèn)為早期階段患者出現(xiàn)病情惡化是由于血腫增大引起，因此，盡早采取手術(shù)清除血腫以解除占位效應(yīng)，降低顱內(nèi)壓，減輕腦水腫?；谝陨嫌^點(diǎn)，主張?jiān)诎l(fā)病后6 h內(nèi)采用顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除技術(shù)治療，盡早解除腦脊液循環(huán)梗阻，緩解顱內(nèi)壓力，以維持生命體征平穩(wěn)，防止腦疝發(fā)生。但有的學(xué)者認(rèn)為有大約0.8%~3%腦出血患者不是一次性出血，而是逐步出血，6 h以?xún)?nèi)有仍有繼續(xù)出血[10]，超早期手術(shù)后再出血的發(fā)生率高。24 h后血腫周?chē)哪X組織可發(fā)生不可逆的繼發(fā)性腦損傷，即使患者能夠僥幸渡過(guò)出血的打擊而生存，腦功能的恢復(fù)也會(huì)受到影響，如能在繼發(fā)性腦損傷之前清除血腫，神經(jīng)功能可望獲得較好恢復(fù)。因此，手術(shù)應(yīng)在發(fā)病后6~24 h進(jìn)行，這樣既可減少術(shù)后再出血的可能，又能在腦組織發(fā)生不可逆的損傷之前清除血腫，達(dá)到較好的神經(jīng)功能恢復(fù)。

2 血腫穿刺的定位方法

血腫穿刺點(diǎn)準(zhǔn)確定位是穿刺成功的關(guān)鍵，原則是在血腫距頭皮最近、無(wú)大血管、無(wú)重要功能區(qū)的部位，以防止穿刺意外出血和功能損傷。定位的方法有多種：①CT下直接立體定向：根據(jù)CT片，確定血腫的顱表定位，一長(zhǎng)一短廢用腦室引流管作頭皮標(biāo)記并行CT掃描，選定最佳穿刺層面（一般為次低層面），根據(jù)頭皮標(biāo)記標(biāo)出最佳穿刺點(diǎn)，將靶點(diǎn)設(shè)定在血腫后1/3處，較小的血腫可設(shè)在中心，利用CT游標(biāo)計(jì)算進(jìn)針深度及角度[13]，此種方法在CT下直視進(jìn)行，可隨時(shí)了解血腫抽吸情況；②利用CT片確定血腫位置并計(jì)算血腫大?。ǘ嗵锕剑貉[量=血腫長(zhǎng)×寬×層面×π/6），選取最大層面（n）為血腫中心，分別測(cè)量血腫中心距前額和顳部的垂直距離（I，h），其中n和I用以確定頭皮的穿刺點(diǎn)，h為進(jìn)針深度[14]；③根據(jù)頭顱CT片首先以最大血腫的影像層為準(zhǔn)：測(cè)出距基線（OM線）的高度，在顱表面劃出與OM線平行的層面線，再求得該層面血腫與顱骨外板的實(shí)際距離，用直角尺量出這一距離與層面線相交（要求直角尺一臂必須與矢狀中線平行），交點(diǎn)即為穿刺點(diǎn)，為更精確測(cè)量血腫側(cè)前正中線距該層面血腫中心的周徑，于顱骨表面進(jìn)行測(cè)量，取兩交點(diǎn)中點(diǎn)為穿刺點(diǎn)，原則上血腫中心距頭皮的距離為穿刺深度，并以此確定穿刺針的型號(hào)[15]；④根據(jù)CT結(jié)果，采用“L”形網(wǎng)板定位[13]：此種定位方法準(zhǔn)確，操作方便，節(jié)省時(shí)間，在基層醫(yī)院由于受條件限制，第二及第三種方法比較常用。血腫的抽吸和引流是微創(chuàng)治療技術(shù)的關(guān)鍵部分，血腫抽吸的量是否合適，引流是否徹底直接影響患者的預(yù)后。根據(jù)確定的穿刺點(diǎn)，穿刺針電鉆帶動(dòng)下，穿透顱骨，針尖刺破硬膜后，拔出針體，放入鈍頭的針芯，緩慢推至血腫腔，接側(cè)管并拔針芯，可有陳舊性血液流出，擰上蓋帽，側(cè)管接注射器抽吸，抽出液態(tài)血腫，一般第一次清除血腫量的20%~50%，不超過(guò)70%，以防止因吸出血腫量過(guò)多，使局部壓力驟然下降而出現(xiàn)腦疝等。血腫液態(tài)部分清除后，擰下蓋帽，插入針形血腫粉碎器，每次緩慢推注10 ml血腫沖洗液，沖洗血腫半固態(tài)部分，沖洗時(shí)抽出量不得少于注入量，抽吸力量不易過(guò)大，防止負(fù)壓過(guò)高引起再出血或進(jìn)入空氣。沖洗至流出液變清后，注入血腫液化劑2~3 ml，關(guān)閉引流管1~3 h后開(kāi)放引流，2~3次/d，術(shù)后7 d內(nèi)多次復(fù)查頭顱CT，CT顯示血腫清除90%以上時(shí)拔除引流管[11]。顱內(nèi)血腫微創(chuàng)手術(shù)操作簡(jiǎn)便、手術(shù)創(chuàng)傷小、患者易耐受，配合應(yīng)用生化酶血腫液化技術(shù)，對(duì)血腫進(jìn)行液化引流，能快速清除顱內(nèi)血腫[8]，降低顱內(nèi)壓，病死率9.3%，優(yōu)于相同條件的顱內(nèi)血腫單純采用內(nèi)科保守治療48.6%的病死率[16，17]。在急性期能減少并發(fā)癥發(fā)生率，提高遠(yuǎn)期生存質(zhì)量，降低病死率[18]。由全國(guó)腦血管病防治研究辦公室設(shè)計(jì)方案并組織實(shí)施，采用多中心、隨機(jī)對(duì)照研究方法，對(duì)微創(chuàng)穿刺術(shù)治療基底節(jié)區(qū)腦出血（25~40ml）與單純內(nèi)科保守治療進(jìn)行了比較，結(jié)果顯示，與單純內(nèi)科保守治療相比，應(yīng)用微創(chuàng)穿刺血腫粉碎清除術(shù)治療基底節(jié)區(qū)小血腫不增加病死率，并可明顯提高腦出血患者的日常生活活動(dòng)能力，降低病殘率[19]。

3 影響預(yù)后的因素及再出血的預(yù)防處理

微創(chuàng)治療腦出血患者的預(yù)后可能與以下因素有關(guān)系：①手術(shù)時(shí)間的選擇：日本學(xué)者通過(guò)實(shí)驗(yàn)證實(shí)，血腫形成后6 h，靠近血腫的腦實(shí)質(zhì)出現(xiàn)壞死，組織壞死則其功能喪失為不可逆，超早期手術(shù)（6 h內(nèi)）可減輕這些組織學(xué)變化，盡管這方面還存在一定的爭(zhēng)議，但大量臨床病例表明，超早期手術(shù)可能是影響預(yù)后的關(guān)鍵因素；②血壓控制與再出血：血壓平穩(wěn)是治療成敗的關(guān)鍵因素之一，血壓控制不穩(wěn)，可引起患者再出血，使患者遭受二次打擊，一般預(yù)后都不好，在治療過(guò)程中，血壓快速波動(dòng)，不但容易引起再出血，還會(huì)引起患者其他方面的問(wèn)題，臨床病例表明，血壓平穩(wěn)過(guò)渡是影響預(yù)后的關(guān)鍵因素之一；③血腫的大小及部位：多數(shù)學(xué)者認(rèn)為出血量>80 ml，因腦組織原發(fā)損害及中腦、腦橋上部繼發(fā)損害嚴(yán)重，一般預(yù)后極差，基底節(jié)出血可致下丘腦功能紊亂，產(chǎn)生嚴(yán)重并發(fā)癥，血腫以?xún)?nèi)囊為主者，一般預(yù)后不好，但血腫大小、部位與預(yù)后的關(guān)系又與手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇有關(guān)；④并發(fā)癥與患者年齡：常見(jiàn)的并發(fā)癥有應(yīng)急性潰瘍、肺炎、急性腎功能衰竭、成人呼吸窘迫綜合征（ARDS）及播散性血管內(nèi)凝血（DIC）等，嚴(yán)重的并發(fā)癥患者，預(yù)后都很差，年老體弱者更易出現(xiàn)各種并發(fā)癥[17]，在手術(shù)過(guò)程中及術(shù)后如何及時(shí)、有效的防治并發(fā)癥是影響預(yù)后的重要因素，有效的護(hù)理可減少并發(fā)癥的發(fā)生。

有報(bào)道術(shù)后血腫腔內(nèi)再出血發(fā)生率為4%~16%[16]，是最常見(jiàn)并發(fā)癥，影響患者預(yù)后，增加病死率[16]。再出血的預(yù)防及處理要做到：①術(shù)前充分準(zhǔn)備，嚴(yán)密動(dòng)態(tài)觀察血壓，盡可能將血壓控制在180/100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）以下，煩躁者鎮(zhèn)靜治療;檢查凝血功能，凝血功能有問(wèn)題，及時(shí)處理；對(duì)血腫準(zhǔn)確定位，避開(kāi)血管較豐富的部位；②抽吸最好用5 ml注射器小負(fù)壓（0.5~1 ml）抽吸，抽吸過(guò)程中應(yīng)有一定間歇，避免血腫腔內(nèi)壓力在短時(shí)間下降過(guò)多；若抽吸液中含有較多腦組織，阻力較大，調(diào)整穿刺針?lè)较蚝笄闆r仍無(wú)改善，提示穿刺針可能在血腫邊緣，應(yīng)停止抽吸，待復(fù)查CT后再調(diào)整治療;對(duì)于超早期手術(shù)的患者（6 h內(nèi)），再出血可能性大，首次抽吸量不宜超過(guò)血腫量的1/3，達(dá)到緩解顱內(nèi)壓即可，6 h后手術(shù)抽吸量<50%；③在沖洗血腫腔時(shí)，不能過(guò)快，血腫粉碎針使用要盡量慎重，以避免再次出血；④穿刺針固定不牢需外固定；⑤密切觀察穿剌針側(cè)管引流液顏色的變化，引流液由暗紅或黑色變?yōu)榈t色則高度提示再出血，應(yīng)立即停止抽吸，用腎上腺素生理鹽水反復(fù)沖洗止血，然后注入 “立止血”止血；⑥拔管時(shí)一定要將塑料針芯插入穿刺針內(nèi)，然后垂直緩慢拔除；⑧術(shù)后嚴(yán)密觀察病情變化，再出血嚴(yán)重，及時(shí)復(fù)查頭顱CT，及時(shí)采取治療措施，必要時(shí)開(kāi)顱手術(shù)，減輕腦組織損害[8]。

4 血清生物學(xué)標(biāo)志物的動(dòng)態(tài)變化在微創(chuàng)治療腦出血中的意義

通過(guò)檢測(cè)高血壓腦出血患者行顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)前后血清生物學(xué)標(biāo)志物的水平，可以探討微創(chuàng)治療術(shù)的臨床價(jià)值，其動(dòng)態(tài)變化與腦出血患者的病情變化及預(yù)后都有著相應(yīng)的關(guān)系。已經(jīng)證實(shí)，S-100β蛋白的水平可以比較靈敏的反應(yīng)腦損傷的程度，對(duì)治療及預(yù)后判斷都有指導(dǎo)意義[20]。研究證實(shí)，一些血清生物學(xué)標(biāo)志物如IL-6、TNF-alpha、MMP-9、c-Fn等與腦出血后腦水腫的擴(kuò)大有相關(guān)性[21]。此外，腦損傷患者血清轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β1（TGF-β1）可向腦內(nèi)聚集，進(jìn)行腦損傷修復(fù)，血液中神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）濃度升高預(yù)示著神經(jīng)細(xì)胞的損害[22]。高血壓腦出血后細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)處于炎癥前狀態(tài)，全身各種組織中的TGF-β1向損傷區(qū)聚集，導(dǎo)致腦內(nèi)TGF-β1增加，血液中的TGF-β1減少[23]。血清TGF-β1降低是其向腦內(nèi)聚集并進(jìn)行腦損傷修復(fù)的結(jié)果。高血壓腦出血患者血清NSE水平較對(duì)照組增高，是由于高血壓腦出血后神經(jīng)細(xì)胞受損而發(fā)生崩解，血腦屏障受到破壞及通透性增加，NSE釋放入體液中致血清中NSE升高[24，25]，血液中NSE濃度升高預(yù)示著神經(jīng)細(xì)胞的損害。血清TGF-β1和NSE在不同患者中的表達(dá)水平可能反映了腦組織破壞程度的不同。比較微創(chuàng)治療與保守治療過(guò)程中它們達(dá)到正常水平時(shí)間的長(zhǎng)短，證明顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)能夠促進(jìn)高血壓腦出血患者的恢復(fù)。其動(dòng)態(tài)變化對(duì)了解病情變化、判斷預(yù)后及識(shí)別高?；颊叨加泻艽蟮膸椭?，從而更好地指導(dǎo)臨床治療。目前，其它的一些生物學(xué)標(biāo)志物在微創(chuàng)術(shù)治療腦出血中的研究也在進(jìn)行中。

總之，微創(chuàng)治療高血壓腦出血，是一種操作簡(jiǎn)單、容易掌握、損傷小、安全、療效可靠的方法。臨床應(yīng)用中，掌握手術(shù)適應(yīng)證、手術(shù)時(shí)機(jī)，熟練手術(shù)方法，積極預(yù)防處理術(shù)后再出血，是提高手術(shù)成功率，降低病死率和致殘率的前提。而血清生物學(xué)標(biāo)志物的測(cè)定可以證實(shí)微創(chuàng)手術(shù)能夠更快的促進(jìn)腦出血患者的恢復(fù)，并對(duì)了解病情變化、判斷預(yù)后、識(shí)別高危患者都有幫助。

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