楊崇青 楊錫燕 林 剛 指導(dǎo) 曹克光天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 (天津 300193)

隨著社會(huì)人口的老齡化以及生活水平的提高,高尿酸血癥已逐漸成為危害老年人健康的常見病之一。本病往往因?yàn)闆]有典型癥狀和體征而被忽視,直到出現(xiàn)急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎,或腎臟損害才引起人們的注意,而在此之前,血尿酸就在各種組織、器官中廣泛沉積。高尿酸血癥除導(dǎo)致痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、腎病外,還可加重動(dòng)脈硬化和高血壓、冠心病的進(jìn)展和發(fā)生,并成為代謝綜合征的組成及危險(xiǎn)因素之一。其確切的發(fā)病機(jī)制仍不清楚,國內(nèi)外尚無理想的治療藥物,缺乏針對(duì)病因的治療手段。中醫(yī)藥治療高尿酸血癥具有顯著療效,但其作用機(jī)理有待研究。我們根據(jù)高尿酸血癥多為中老年男性的特點(diǎn),依據(jù)中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說,從老年人多有腎虛體質(zhì)特征入手,對(duì)中醫(yī)藥防治老年男性高尿酸血癥的機(jī)理進(jìn)行思考,探索新的治療思路或方法,對(duì)于中醫(yī)防治老年高尿酸血癥、痛風(fēng)病,的“未病先防,既病防變,異病同治”防治理念,具有重要的意義。

高尿酸血癥與患者年齡的關(guān)系 高尿酸血癥患者處于多種危險(xiǎn)因素共同作用的環(huán)境中,是典型的生活方式疾病,它與性別、年齡、飲食以及遺傳等諸多因素密切相關(guān)。嘌呤代謝紊亂和(或)腎小管源性的尿酸排泄障礙是其發(fā)病的主要原因。高尿酸血癥有著明顯的年齡差異,主要見于≥50歲的中老年男性,尤其是≥60歲的老年男性,而多數(shù)老年人伴有代謝綜合征等其他老年病。老年人高尿酸血癥的人數(shù)占總?cè)藬?shù)的17.6%,且隨著年齡組年齡段的增高,高尿酸血癥的發(fā)病人數(shù)占各年齡組人數(shù)的比例及各年齡組的血尿酸平均水平也逐漸增高[1],提示年齡可能是影響老年人血尿酸水平的因素之一。老年男性的體質(zhì)特征也決定了其對(duì)某些疾病的易感性與趨同性。如高尿酸血癥、高血壓、冠心病、糖尿病、高脂血癥、腦卒中、老年性癡呆等。

老年人與性激素水平的變化關(guān)系 我們知道性激素下降是老年人標(biāo)志性體質(zhì)特征,性激素下降除影響性功能外,近幾年研究資料表明,性激素水平與老年性疾病具有明顯相關(guān)性。老年男性高血壓患者睪酮 T明顯下降、E2/T明顯升高。E2/T與收縮壓和舒張壓呈正相關(guān),E2和 AR熒光強(qiáng)度與舒張壓呈正相關(guān)。國外有學(xué)者認(rèn)為雌二醇 T的明顯下降可能引起脂質(zhì)代謝及糖代謝紊亂,增加纖維蛋白原、纖溶酶原激活因子抑制因子含量,從而促進(jìn)動(dòng)脈硬化的發(fā)生,增加血栓形成的發(fā)生率。

性激素水平的變化與高尿酸血癥的關(guān)系 目前,關(guān)于性激素與高尿酸血癥的相關(guān)報(bào)道較為少見。王義成等[2]依據(jù)奚九一“脾腎兩虛,內(nèi)濕致痹”學(xué)說,以腺嘌呤制作脾腎陽虛型高尿酸血癥大鼠模型。模型組 T顯著降低,E2/T比值升高,健脾補(bǔ)腎中藥(痛風(fēng)顆粒)治療后 E2/T比值下降,明顯偏陽虛者較普通偏陽虛者E2升高、T下降 E2/T比值升高。俄羅斯學(xué)者[3]發(fā)現(xiàn)痛風(fēng)腎和痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病與性別有關(guān),男性表現(xiàn)為血液內(nèi)低濃度的睪酮、雌二醇,而促黃體素及孕酮?jiǎng)t較高,作者認(rèn)為這是激素水平失衡影響尿酸的結(jié)果。Sica DA等[4]研究發(fā)現(xiàn),激素對(duì)尿酸鹽-陰離子交換體(URAT1)功能及尿酸水平有顯著影響,尿酸水平性別差異是內(nèi)分泌數(shù)據(jù)庫中典型的性別差異之一,與腎臟內(nèi)丙磺舒敏感的尿酸重吸收有性別依賴性有關(guān)。

腎陽虛與性激素水平變化對(duì)尿酸的影響 綜合上述分析,我們推測老年人性激素水平逐漸下降,其體質(zhì)特征以腎陽虛為主,由虛致實(shí),虛中夾實(shí)。“虛”主要指陽氣虛,腎精虧損《素問?上古天真論》“八八天癸竭,精少,腎臟衰……。”天癸是指與腎氣有密切關(guān)系,促成生殖機(jī)能成熟的物質(zhì)?！皩?shí)”可包括濕瘀、痰瘀、血瘀等。孫思邈《千金翼方》曰:“人年五十以上,陽氣日衰,損與日至。”腎為諸陽之本,陽氣衰減,腎陽衰退的過程即是人體衰老的過程?！吧畽?quán),皆由陽氣”(張景岳?《類經(jīng)》),“陽者陰之根也,陽氣充足,則陰氣全消,百病不作”(鄭欽安?《醫(yī)理真?zhèn)鳌?,脾主運(yùn)化,腎主氣化,肺主宣發(fā)肅降,腎陽不足,諸陽皆虛,導(dǎo)致氣化失司,溫運(yùn)無力,津液代謝障礙,血脈運(yùn)行遲滯。

有研究表明腎陽虛衰可能導(dǎo)致黃嘌呤氧化酶(XOD)等尿酸生成酶的活性增強(qiáng);及腎臟尿酸鹽-陰離子交換體如 hURAT1的表達(dá)上調(diào),或 OAT1、OAT3、UAT1的表達(dá)水平降低,這一作用很可能與性激素的水平變化有關(guān)。導(dǎo)致高尿酸血癥,表明腎陽虛衰與高尿酸血癥有相關(guān)性。

老年人性激素減少,屬中醫(yī)腎虛體質(zhì)。近年來,許多學(xué)者對(duì)腎陽虛與性激素的關(guān)系進(jìn)行了研究,普遍認(rèn)為腎陽虛者下丘腦-垂體-性腺軸(HPG)的功能下降,無論男女均表現(xiàn)出性激素內(nèi)環(huán)境的變化。腎陽虛與性激素的相關(guān)性實(shí)驗(yàn)研究表明,腎陽虛存在 HPG不同環(huán)節(jié)、不同程度的功能紊亂,存在性激素分泌器官相關(guān)改變。溫補(bǔ)腎陽中藥可從多個(gè)環(huán)節(jié)調(diào)節(jié) HPG功能狀態(tài),使性激素恢復(fù)至正常水平。就男性腎陽虛患者而言,大多存在血清睪酮(T)值、T/E2比值下降,雌二醇(E2)值上升,就女性腎陽虛患者而言,一般可見血清 T值、T/E2比值上升,E2值下降。說明腎陽虛患者伴隨著性激素水平的改變。

中醫(yī)對(duì)高尿酸血癥的病因病機(jī)認(rèn)識(shí)尚未形成共識(shí),可基本歸納為“脾腎虧虛,濕濁內(nèi)盛”。一是認(rèn)為高尿酸血癥是由于先天稟賦不足,年高腎氣虛損,或久病入腎,腎蒸騰氣化失司,津液代謝障礙,內(nèi)濕滋生稽留所致。二是認(rèn)為脾腎虧虛,致瘀濁內(nèi)盛為主要病機(jī),其脾腎虧虛在前,濁毒瘀滯在后,后天多食膏粱厚味,日久傷脾生濕,脾失健運(yùn),脾胃升清降濁失司,腎氣不化,分清泌濁無權(quán),均致濕濁內(nèi)生,久蘊(yùn)不解,釀生尿酸濁毒。三是濕濁是高尿酸血癥的基本病理產(chǎn)物。濕濁產(chǎn)生的根本原因在于陽虛,陽虛則蒸運(yùn)無力,而成內(nèi)濕。四是本病以“陽氣不足”為根本,以腎、脾之陽氣虛為主,其中腎陽為諸陽之根本,腎陽虛衰,命門火虛,故腎之氣化作用失常,開合失司,水液調(diào)節(jié)出現(xiàn)清者不能上升,或濁者不能下降,則體內(nèi)多余水液廢物不能正常排出體外,導(dǎo)致濕濁等病理產(chǎn)物堆積,故腎陽不足在“陽氣不足”的病機(jī)中占有極重要的地位。高尿酸血癥發(fā)展的過程即是陽氣日漸衰弱,脾腎逐漸虧虛的過程,尿酸性腎病的中后期,病人出現(xiàn)納呆、疲乏無力、腰膝酸軟、下肢浮腫、尿閉或關(guān)格諸癥,均是陽氣大衰,脾腎虧虛的佐證。也就是說,老年男性多有腎陽虛的改變、性激素水平的變化,這些因素可能導(dǎo)致高尿酸血癥。

通過“補(bǔ)腎抗衰”調(diào)整性激素水平進(jìn)行早期預(yù)防治療 治療老年男性高尿酸血癥補(bǔ)陽通陽為祛邪之本,只有陽氣宣通,痰濁濕瘀之邪才不致蓄滯體內(nèi)?！峨s病源流犀燭》指出:“然天之云霧,陽光一出,即消散無蹤,人身之痰,若元陽壯旺,亦陰濕不凝,而變滅無跡,其理固相同也?！苯饏T腎氣丸作為補(bǔ)益腎陽的經(jīng)典方劑,具有促生精和促性腺發(fā)育、抗衰老等作用?？娠@著升高男性金匱腎氣丸證患者的血清睪酮(T)水平,同時(shí)亦可使女性金匱腎氣丸證患者的血清雌二醇(E2)水平明顯上升[5]。能明顯升高羥基脲所致腎陽虛小鼠的皮溫、增加自主活動(dòng)次數(shù)、延長負(fù)重游泳時(shí)間、增加耐寒試驗(yàn)小鼠的生存率,降低小鼠死亡率[6]。金匱腎氣丸能夠調(diào)節(jié)性激素水平,延緩衰老已成共識(shí),而性激素水平及其比值變化又與高尿酸血癥存在一定關(guān)系,那么,引發(fā)我們設(shè)想應(yīng)用金匱腎氣丸補(bǔ)益腎陽,通過其調(diào)節(jié)性激素水平及其比值變化的作用調(diào)節(jié)尿酸水平,為高尿酸血癥和痛風(fēng)的預(yù)防和治療開拓了新的思路。我們初步驗(yàn)證于臨床,出現(xiàn)了好的苗頭,尚待進(jìn)一步研究。

醫(yī)學(xué)研究的目的是防治疾病,當(dāng)前醫(yī)學(xué)模式由傳統(tǒng)的生物醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)向了生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式,醫(yī)學(xué)研究的重點(diǎn)已從探索“人的病”轉(zhuǎn)向“病的人”,更加強(qiáng)調(diào)從人體本身探索如何維護(hù)和促進(jìn)健康,開展體質(zhì)與疾病的相關(guān)性研究,以體質(zhì)作為切入點(diǎn)進(jìn)行相關(guān)疾病的防治,是疾病防治研究的一種新的思路和嘗試。中醫(yī)學(xué)歷來強(qiáng)調(diào)“治未病”,即所謂“未病先防”、“既病防變”、“病后防復(fù)”。而臨床中如何做到“治未病”、“見微知著”,從證、從病的角度考慮往往難以早期把握;體質(zhì)決定著個(gè)體對(duì)某種致病因子的易感性及其所產(chǎn)生的病變類型的傾向性,決定著證候的形成與演變,從體質(zhì)角度看問題可以把握復(fù)雜事物的共性,是從更高層面上研究問題和分析問題,達(dá)到執(zhí)簡馭繁的目的。我國對(duì)高尿酸血癥的研究尚處于初級(jí)階段,研究的深度和廣度與其危害性嚴(yán)重不對(duì)稱。目前,對(duì)于高尿酸血癥的具體發(fā)病機(jī)制仍不很清楚,還沒有理想的治療藥物,缺乏針對(duì)病因的治療手段;中醫(yī)研究以個(gè)人經(jīng)驗(yàn)為主,規(guī)范研究較少,研究內(nèi)容較為散亂,多淺嘗輒止,缺乏深入研究,能夠?yàn)榕R床醫(yī)生提供的依據(jù)不多,更缺乏高尿酸血癥中醫(yī)證侯分布及中醫(yī)病因病機(jī)的深入研究,難以確立治則,無法進(jìn)行客觀的療效評(píng)價(jià)。我們從老年體質(zhì)特征入手探討高尿酸血癥與性激素的關(guān)系。就是想對(duì)高尿酸血癥這一危害人類健康常見病的早期防治的探討做一些有意的工作。

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