李 思 指導(dǎo) 張智龍 天津中醫(yī)藥大學(xué) (天津 300193)

張智龍教授長(zhǎng)期從事腦血管病、糖尿病血管并發(fā)臨床癥的研究工作,其摒棄“各承家技,始終順舊”的保守作風(fēng),推崇“思求經(jīng)旨,筆者有幸隨師侍診,受益匪淺,今僅就老師治療中風(fēng)偏癱痙攣狀態(tài)經(jīng)驗(yàn),略陳管見(jiàn),以饗同道。

1 陽(yáng)氣虛衰,濕阻血瘀為中風(fēng)偏癱狀態(tài)的基本病機(jī) 對(duì)中風(fēng)痙攣性偏癱的病因病機(jī)中醫(yī)學(xué)早有認(rèn)識(shí)。如《靈樞?邪客》指出:“邪氣惡血,固不得住留,住留則傷筋絡(luò)骨節(jié),機(jī)關(guān)不得屈伸,故拘攣也?！薄峨y經(jīng)?二十九難》曰:“陰蹺為病,陽(yáng)緩而陰急;陽(yáng)蹺為病,陰緩而陽(yáng)急?！钡鹊?認(rèn)為腦卒中后偏癱痙攣狀態(tài)的出現(xiàn)或?yàn)殛庩?yáng)失調(diào),或?yàn)殛幪撔皩?shí)所致。大多認(rèn)為腦卒中后肢體痙攣以肝腎陰虛為本,隨著病情的發(fā)展,筋失濡養(yǎng)而成。

導(dǎo)師張智龍教授在借鑒前人經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上,經(jīng)過(guò)大量的臨床研究,總結(jié)出中風(fēng)偏癱痙攣狀態(tài)的基本病機(jī)是陽(yáng)氣虛衰,濕阻血瘀。其常說(shuō)陽(yáng)氣是推動(dòng)和調(diào)控臟腑功能活動(dòng)的原動(dòng)力,若陽(yáng)氣虛弱,則會(huì)導(dǎo)致人體臟腑功能減弱、失調(diào)而變生諸疾。正如《素問(wèn)?生氣通天論篇》所云:“陽(yáng)氣者,精則養(yǎng)神,柔則養(yǎng)筋。”說(shuō)明人之神得到陽(yáng)氣的溫養(yǎng)才能思維敏捷,精力充沛;腦得到陽(yáng)氣的溫養(yǎng)才能五官靈敏,耳目聰明;筋得到陽(yáng)氣的溫養(yǎng)肢體才能柔和而活動(dòng)自如;脈得到陽(yáng)氣的溫養(yǎng)才能氣血暢通。說(shuō)明“陽(yáng)氣虛衰”是筋脈痙攣的致病根本?！秲?nèi)經(jīng)》還認(rèn)為:“因于濕,……短為拘”,“諸痙項(xiàng)強(qiáng),皆屬于濕”,“邪氣惡血……機(jī)關(guān)不得屈伸,故拘攣也”等等,提示了濕邪瘀血是筋脈痙攣的致病之標(biāo)。濕為陰邪,其性重濁,易傷陽(yáng)氣,所謂“濕盛則陽(yáng)微也”,二者相得,陽(yáng)愈虛,濕愈重,使病情不斷發(fā)展。據(jù)此導(dǎo)師提出“陽(yáng)氣虛衰,濕阻血瘀”是偏癱痙攣狀態(tài)的基本病機(jī)。

2 溫陽(yáng)益氣,濕化瘀是治療偏癱痙攣狀態(tài)的基本大法 張師認(rèn)為陽(yáng)氣虛衰是中風(fēng)偏癱痙攣狀態(tài)發(fā)病過(guò)程中的致病之本,濕邪瘀血為致病之標(biāo),陽(yáng)氣虛衰,濕阻血瘀貫穿于其病程始終。基于此張教授提出溫陽(yáng)益氣、祛濕行瘀是治療中風(fēng)痙攣偏癱狀態(tài)的基本大法。以溫陽(yáng)益氣、祛濕行瘀,溫通經(jīng)脈而疏其機(jī),振奮土氣,健脾助運(yùn)而絕濕源,補(bǔ)后天益生化之源;養(yǎng)血而柔筋之本,隨證施治,機(jī)圓法活。

3 針?biāo)幉⒂?以項(xiàng)腹針治其外中藥調(diào)治其內(nèi) 張教授基于對(duì)中風(fēng)偏癱痙攣狀態(tài)病因病機(jī)的認(rèn)識(shí),并根據(jù)多年的臨床心得,總結(jié)出“項(xiàng)腹針”和“四法四方”。“項(xiàng)針”取風(fēng)府、風(fēng)池、天柱、百勞、大椎。方中風(fēng)府、大椎居督脈,督脈有“陽(yáng)脈之海”之稱,手足三陽(yáng)經(jīng)皆與之相交會(huì),具有調(diào)整和振奮人體陽(yáng)氣的作用,刺之可使陽(yáng)氣旺盛,則筋有所柔;天柱系足太陽(yáng)膀胱經(jīng)之穴,足太陽(yáng)膀胱經(jīng)為巨陽(yáng)之注,臟腑俞穴順序排列其中,臟腑之精氣皆由其俞穴內(nèi)外傳輸,是主導(dǎo)人體氣血的重要經(jīng)脈之一,且太陽(yáng)為巨陽(yáng),為諸陽(yáng)主氣,陽(yáng)化氣可生精微,內(nèi)可養(yǎng)神,外可柔筋,故膀胱經(jīng)是主筋所生病,刺之可疏通經(jīng)絡(luò),振奮陽(yáng)氣;風(fēng)池位居足少陽(yáng)膽經(jīng),主骨之所生病,其穴以善治骨病著稱;百勞為治虛損之要穴,刺之可補(bǔ)虛扶正?！案贯槨比≈须洹㈥P(guān)元、滑肉門、天樞、外陵。足陽(yáng)明胃經(jīng)多氣多血,滑肉門、天樞、外陵位居其中,刺可通調(diào)氣血,使失養(yǎng)的經(jīng)脈、經(jīng)筋得到濡養(yǎng)而逐步恢復(fù)功能;中脘為胃經(jīng)之募穴,六腑之所會(huì),有健脾胃,助運(yùn)化,升清降濁之功,關(guān)元為溫陽(yáng)益氣之要穴,二穴相伍溫陽(yáng)益氣以治本。

項(xiàng)腹針治療中風(fēng)偏癱痙攣狀態(tài),有本病取標(biāo),下病上取之義。十二經(jīng)脈的“根”與“本”部位在下,為經(jīng)氣始生始發(fā)之地,經(jīng)氣之所出;“結(jié)”和“標(biāo)”部位在上,為經(jīng)氣所結(jié)所聚之處,為經(jīng)氣之所歸,頭項(xiàng)、胸腹部屬標(biāo),四肢屬本,而頭項(xiàng)、胸腹是經(jīng)脈之氣聚集循行的部位,臨床中可取頭和胸腹腧穴治療四肢的疾病,即“本病取標(biāo)”之義。

中藥治療:中風(fēng)偏癱痙攣狀態(tài)雖以陽(yáng)氣虛衰為本,痰濕血瘀為標(biāo),但臨床多有偏重,若以痰濕為主,癥見(jiàn)肢體拘急不舒,兼肢體困重或見(jiàn)肢體麻木、口舌斜、語(yǔ)言不利、頭痛昏蒙、胸悶多涎、舌暗或見(jiàn)瘀點(diǎn)、苔白膩、脈滑或澀。治宜祛濕化瘀為主。方選八妙散化裁(蒼術(shù)、薏苡仁、黃柏、川牛膝、萆、通草、滑石、車前子、桂枝、當(dāng)歸、桃仁、紅花、地龍、雞血藤、絡(luò)石藤)治之。若以陽(yáng)氣虛衰為主,癥見(jiàn)肢體拘攣,兼關(guān)節(jié)冷痛,肢體麻木不溫,肢體拘急,口舌斜、語(yǔ)言不利、神疲懶動(dòng),腰膝酸軟,舌淡苔白,脈沉遲。治宜溫陽(yáng)通絡(luò),方選黃芪桂枝五物湯化裁(黃芪、桂枝、白芍、當(dāng)歸、地龍、雞血藤、絡(luò)石藤、大棗、炙甘草)治之。此外,還可見(jiàn)有陰血虧虛者,可選用芍藥甘草湯化裁治之,見(jiàn)熱盛傷筋者,可選用白虎加赤芍湯化裁治之。

4 臨床應(yīng)用舉例 吉學(xué)群主任曾臨床觀察了導(dǎo)師張智龍教授項(xiàng)針加腹針治療對(duì)中風(fēng)痙攣性偏癱的臨床療效,將 60例患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組,每組30例。觀察組采用項(xiàng)針、腹針;對(duì)照組穴取臂、曲池、環(huán)跳、伏兔等,均予針刺治療,觀察兩組患者治療前后痙攣側(cè)上下肢 Ash-worth分級(jí)、Fugel-Meyer評(píng)分和痙攣側(cè)上肢肌電 F波的變化。結(jié)果:觀察組患者上下肢Ashworth分級(jí)和 Fugel-Meyer評(píng)分明顯改善,痙攣側(cè)上肢肌電 F波波幅下降、時(shí)限縮短、閾值增高(均 P＜0.01)。在改善患者上下肢 Fugel-Meyer評(píng)分、下肢Ashworth分級(jí)、痙攣側(cè)上肢肌電 F波波幅、時(shí)限及閾值方面,觀察組優(yōu)于對(duì)照組(均 P＜0.01)。觀察組總有效率為 90%,優(yōu)于對(duì)照組的 50%(P＜0.01)。結(jié)論示:項(xiàng)針加腹針能降低中風(fēng)痙攣性偏癱患者的肌張力,緩解肌肉痙攣[1]。何圣三醫(yī)師亦運(yùn)用項(xiàng)腹針治療中風(fēng)痙攣性偏癱 45例,采用 Ashworth痙攣量表評(píng)分,結(jié)果顯示:總有效率 91.1%,收到滿意療效[2]。

5 典型病例 鄒某,男,68歲,工人,2010年 2月 3日初診。主訴左側(cè)肢體活動(dòng)不利 1月余,患者于 1月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)左側(cè)肢體活動(dòng)不利,當(dāng)時(shí)神清,無(wú)頭暈頭痛及惡心嘔吐之癥,查頭顱 CT示:右側(cè)基底節(jié)區(qū)梗塞,為進(jìn)一步治療,就診于我科并收入院治療。現(xiàn)癥:患者左側(cè)肢體拘攣,以下肢為重,畏寒肢冷伴手足麻木,咳嗽氣喘,周身乏力,納可,寐欠安,小便頻,大便一日一行但需借助通便藥物,舌暗淡苔白,脈沉遲。查體:左上肢肌力Ⅲ,左下肢肌力Ⅱ+左側(cè)腱反射亢進(jìn),肌張力增高,踝陣攣(+ )。證屬陽(yáng)氣虛衰、濕阻血瘀,治以溫陽(yáng)益氣,舒筋通絡(luò)。針灸以項(xiàng)腹針配以患側(cè)臂、曲池、外關(guān)、合谷、環(huán)跳、陽(yáng)陵泉、足三里、飛揚(yáng)、京骨以疏通經(jīng)絡(luò)緩解筋脈之拘急,所選穴位常規(guī)消毒,以得氣為度,施以平補(bǔ)平瀉法,留針 30min,2次 /d。中藥方劑以黃芪桂枝五物湯加減以溫陽(yáng)益氣、舒筋通絡(luò),予當(dāng)歸20g,桂枝、生姜各 10g,烏蛇、威靈仙、芍藥、地龍、炙甘草各 15g,雞血藤、絡(luò)石藤、海風(fēng)藤、青風(fēng)藤、鉤藤、忍冬藤、黃芪各 30g,水煎服,1d1劑,早晚分服?；颊呓?jīng)治半月余,畏寒肢冷、手足麻木、周身乏力較前明顯好轉(zhuǎn),左下肢肌力Ⅲ+,又繼續(xù)按原法治療半月,患者左側(cè)肢體肌力Ⅳ級(jí),肌張力緩解,踝陣攣(±),病情好轉(zhuǎn)出院。

[1] 吉學(xué)群,張智龍.針灸治療中風(fēng)后痙攣性偏癱的研究現(xiàn)狀[J].遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2009,11(8):253.

[2] 何圣三,楊秀娟,張智龍.項(xiàng)腹針治療中風(fēng)痙攣性偏癱 45例 [J].上海針灸雜志,2008,27(1):34.