洪 巖 陜西省安康市中醫(yī)醫(yī)院兒科(安康 725000)

哮喘是兒科最常見的慢性肺部疾病,由于存在不同程度的氣道阻塞、氣道高反應(yīng)性、氣道慢性炎癥等,反復(fù)發(fā)作,病程較長,遷延難愈,對患兒的健康造成了很大的影響。多年來,國內(nèi)外學(xué)者對如何迅速有效的控制哮喘發(fā)作及預(yù)防,在藥物應(yīng)用上進行了大量的研究工作,如西醫(yī)哮喘全球倡議指南(GINA)方案的推廣應(yīng)用等,取得了一定的效果,由于藥品價格昂貴,使用方法復(fù)雜,家長及患兒的依從性差,總體臨床治療哮喘的效果不理想。洪霞主任醫(yī)師從事中醫(yī)兒科臨床近三十余年,是陜西省第三批名中醫(yī)師承指導(dǎo)老師,在治療哮喘方面積累了豐富的經(jīng)驗,根據(jù)小兒病理生理特點及臨床所見,采用“宣肺、運脾、補腎、通腑”等方法治療本病,收效滿意,筆者有幸從師十余年,現(xiàn)總結(jié)報道如下。

宣肅并舉,不離麻黃 小兒先天稟賦不足,后天失調(diào),機體素弱,腠理不密,衛(wèi)氣不固,不能適應(yīng)外界氣候的突然變化,易為外邪所侵,首先是肺氣虛損,而導(dǎo)致外邪的侵襲,無論寒邪或熱邪,外感或內(nèi)傷等皆可能影響肺氣的治節(jié)、通調(diào)、輸布、宣肅功能,使氣機升降發(fā)生逆亂,同時也能觸動肺中的伏痰,使痰升氣阻而哮喘?？梢姺问C是哮喘的主要病機,不論實喘或虛喘,與肺的宣肅失調(diào)有密切關(guān)系,實喘多屬痰壅肺氣,而宣降不利;虛喘除腎虛失納外,往往是肺氣不足而宣降無力,在治療上雖有瀉實補虛,祛邪扶正的不同,但調(diào)理氣機順其生機,因勢利導(dǎo)的藥物是不可少的。洪老師在臨床上以麻黃為首選藥,不論是實喘還是虛喘、本虛標(biāo)實,還是發(fā)作期,緩解期,在辨證用藥的基礎(chǔ)上酌情配伍適量的炙麻黃,不僅能宣肺平喘,更有助于恢復(fù)肺氣的正常生理功能。如實喘屬熱常與黃芩、桑白皮、射干、葶藶子、杏仁、川貝、天竺黃、地龍等相配伍;實喘屬寒,常與細辛、桂枝、白芍、半夏等相配伍;而虛喘偏陽虛與熟附片、肉桂、仙靈脾相配伍;偏陰虛者與熟地、玉竹、山萸肉等相配伍;氣陰兩虛多與生脈散相配。這種寓通于補,動靜結(jié)合,剛?cè)嵯酀膹?fù)方配伍方法打破了虛喘忌用麻黃的禁條,只要配伍得當(dāng),用量適宜,洪老師在臨床用藥上,從未因使用麻黃而出現(xiàn)辛散耗氣、過汗亡陽、溫燥傷陰的副作用,同時彌補了補益藥所缺乏的直接調(diào)節(jié)肺氣宣降活動的能力,明顯提高了臨床療效。

制源暢流,貴在運脾 小兒哮喘,乃肺、脾、腎三臟不足,表衛(wèi)不固,痰飲留伏,遇外因誘發(fā),觸動伏痰,痰阻氣道,氣機升降失其常度所致。朱丹溪說:“哮喘專主于痰”,《癥因脈治》云:“哮之病因,痰飲留伏,結(jié)為窠臼,潛伏于內(nèi)……飲食之傷,或外有時令風(fēng)寒,束其肌表,則哮喘之癥作矣”[1]。這里不僅指出宿痰為哮喘發(fā)病的重要內(nèi)因,而且說明外因僅僅是誘發(fā)因素,究其所以,其標(biāo)在肺,其本在脾。這是由于小兒生理特點所決定。小兒若草木方蔭,生機旺盛,所需各種營養(yǎng)成分較多,而營養(yǎng)來源于脾胃,賴脾胃受納運化功能來完成,從而加重了小兒脾胃的負擔(dān);另一方面,小兒臟腑柔弱,脾常不足,且乳食不知自節(jié),易于停滯,脾胃受損,運化失司,濕聚生痰,上儲于肺,痰阻氣道,氣機不利,肺氣失降,呼吸不利。古云曰:“肺為儲痰之器,脾為生痰之源?！薄爸翁挡焕砥⑽?非其治也”[2]?？梢娤?實屬母病及子,或子病累母,因而運脾化痰,子病治母,以而杜絕生痰之源,消除宿根,是治療成功的關(guān)鍵。洪老師在臨床上對哮喘發(fā)作時伴有痰涎壅盛,色白而稀,大便稀薄,納呆,面色不華,舌淡,苔白厚膩者,在辨證用藥的基礎(chǔ)上,常選加茯苓,枳實,橘皮,山楂,半夏等藥為主,恢復(fù)期用六君子湯調(diào)之。

補腎培元,納氣定喘 腎為先天之本,是小兒生長發(fā)育的動力。小兒出生后,腎氣發(fā)育尚未充實,全賴后天水谷精微不斷予以滋養(yǎng)補充,而小兒生長發(fā)育較快,不論體格的成長,智力的發(fā)育,全部賴于腎氣,而腎氣的充實,則有賴于脾胃精氣的滋養(yǎng)。小兒脾常不足,腎常虛,若哮喘反復(fù)發(fā)作,遷延日久,導(dǎo)致脾胃更虛,久則損傷腎氣,故病久之兒其本在腎[3]。而肺腎同源,《類癥治裁》說:“肺為氣之主,腎為氣之根,肺主出氣,腎主納氣,陰陽相交,呼吸乃和。若出納升降失宜,斯喘作焉”[4]?？梢娔I虛亦是本病的主要矛盾及辨證的主要依據(jù)。洪老師常將補腎培元,納氣定喘,佐以宣肅化痰之法貫穿于整個虛喘病程的治療中。臨床上癥見咳喘氣促,動則喘之,呼多吸少,肢冷畏寒,甚則下肢浮腫,面色蒼白或青灰,小便清長,舌質(zhì)淡,苔薄白,脈沉無力,指紋淡,洪老師常選金匱腎氣丸加味;附片、肉桂、山萸肉、生地、山藥、茯苓、澤瀉、丹皮、白果、巴戟天、核桃仁、麻黃、地龍、川貝,方中用六味地黃湯以壯水為主;肉桂、附片補水中火,以鼓舞腎氣;巴戟天、白果、核桃仁、地龍補腎止咳而平喘,用麻黃宣肅肺氣。若哮喘患兒常用激素治療時,可見腎陽偏虛,癥見咽干口燥,喘則面紅足冷,舌紅脈細者,為陰不斂陽,氣失攝納,用都氣丸加味。對久喘腎虛,氣不攝納頗具療效,逐步達到根治的目的。

上病下治,獨取大黃 大黃為寒下清中的主藥之一,號為將軍之稱,苦寒沉降,氣味俱厚,力猛善走,具有清泄解毒,攻積導(dǎo)滯,活血祛瘀等作用[5]。歷代文獻有關(guān)大黃記載很多,但對大黃用于哮喘又提出了許多禁忌癥,使人們都懼用,恐傷正氣,使肺脾腎三臟更虛,忽略了小兒心肝常有余,易化火煉痰動風(fēng);脾常不足,易積滯于內(nèi);肺常不足,易宣肅失調(diào),痰熱壅塞,氣機升降失調(diào)等特點,特別是當(dāng)今獨生子女,人們過寵小兒,過食積滯者甚多,加上小兒純陽之體,感邪之后,每易從陽化熱,因此,洪老師對于大黃在小兒哮喘中的應(yīng)用中,認為只要有實熱癥的證候表現(xiàn),不論是單純的實喘或是虛實夾雜,當(dāng)通即通,以盡快緩解哮喘癥狀的發(fā)作,以減輕患兒的痛苦,不宜過分強調(diào)脈癥一致,而影響療效。洪老師認為因小兒哮喘主要病機不外乎“內(nèi)有壅塞之氣,外有非時之感,膈有膠固之痰?！狈闻c大腸相表里,大黃善走下焦,瀉下通腑,開結(jié)展氣、“上病下治”、“釜底抽薪”使肺部積熱痰滯從魄門而除。大腸滯塞一通,腹壓即可降低,肺泡得以擴張,肺組織間隙瘀血消散,支氣管內(nèi)分泌物減少,肺的換氣功能增加,而使呼吸功能恢復(fù),哮喘自平。近代藥理表明[6],大黃能促使人體產(chǎn)生干擾素,具有免疫調(diào)控,增強抵抗力和抗真菌、消炎、抗病毒的作用,常服對防治小兒哮喘具有積極的作用。故洪老師對實喘,特別是對一些頑固性難愈病例,在發(fā)作期伴有胸膈煩熱、便秘、苔黃舌紅者,在辨證用藥的基礎(chǔ)上,重用生大黃,對減輕哮喘癥狀,延長復(fù)發(fā)時間起到了一定的作用。即便是肺、脾、腎俱虛患兒,亦可在補劑之中少佐大黃,續(xù)佐在動中,使宿痰得消,氣機得暢,邪有出路。

[1] 明.秦景明.癥因脈治 [M].上海:上海出版社,1958:56.

[2] 孫廣仁.中醫(yī)基礎(chǔ)理論[M].第 2版.北京:中國中醫(yī)藥出版社,2009:115,142.

[3] 汪受傳.中醫(yī)兒科學(xué) [M].第 2版.北京:中國中醫(yī)藥出版社,2008,12,13.

[4] 清.林佩琴.類證治裁 [M].上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,1959:74.

[5] 高學(xué)敏.中藥學(xué) [M].第 2版.北京:中國中醫(yī)藥出版社,2009:157.

[6] 張春燕 ,徐 丹,劉 俊.大黃的作用機制研究進展[J].中國中醫(yī)急診,2007,11(16):1404-1405.