楊紅 齊聰 周華上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院婦科(上海 200021)

1 病例討論 患者,30歲,月經(jīng)稀發(fā) 10年,診斷為多囊卵巢綜合癥,原發(fā)不孕。因“停經(jīng) 37d,下腹脹10d”于 2009年 8月 5日入院,LM P:2009年 6月 30日。月經(jīng)周期第 7～11d開始每天服用克羅米芬 100 mg,B超監(jiān)測卵泡未見發(fā)育,故予月經(jīng)第 14d起隔日肌注 HMG 150u,連用 4次,月經(jīng)周期第 21d查 B超提示:左側(cè)卵巢優(yōu)勢卵泡 3～4個,最大 22mm×18mm,右側(cè)卵巢優(yōu)勢卵泡 3～4個,最大 24mm×21mm,注射HCG10000IU,24～36 h內(nèi)適時指導性交。周期 28 d出現(xiàn)下腹部腹脹,并呈漸進性加劇,稍有腹痛,尿 HCG可疑陽性,停經(jīng) 35d時血 HCG:120mIU/mL。停經(jīng) 37d時查 B超:宮內(nèi)妊娠證據(jù)不足,雙側(cè)卵巢體積增大右96mm× 78mm× 66mm,左 88mm× 66mm× 49mm,后穹窿積液 11mm,內(nèi)膜 12mm,故收治入院。入院時見:形體偏瘦,面色黑暗,下腹部脹,腹痛不顯,腹部膨隆,尿頻尿急,晨起惡心,無發(fā)熱嘔吐,無胸悶氣促,無陰道出血,納可寐安,二便調(diào),舌淡紅,苔薄白,脈滑數(shù)。查體:體重 51 kg,腹圍 76 cm,診斷為:卵巢過度刺激癥,宮外孕待排。于萬汶(羥乙基淀粉)500mL,白蛋白 10g靜滴,黃體酮 20mg肌注保胎,并予中藥健脾補腎,安胎利水,處方:生地、白術(shù)、豬茯苓、川斷、黃芩、杜仲、苧麻根、澤瀉各 12g,生姜皮 6g,桑寄生 15g,黃芪 30g。患者癥狀緩解。停經(jīng) 40d患者突然出現(xiàn)腹部明顯膨隆,腹脹驟然加劇,胸悶,動則氣促。 BP110/70mm Hg,P90次 /分 ,體重 54kg,腹圍 84cm,24h尿量 940mL,紅細胞壓積 38% ,生化檢查提示低蛋白血癥(27g/L)、低鉀,肝腎功能正常。血 HCG 789.27mIU/mL,E215781pg/mL。B超提示中等量胸腔積液體,大量腹水。雙側(cè)卵巢大小 109mm× 91mm×78mm,123mm×66mm×101mm。立即予低分子右旋糖酐 500mL,萬汶(羥乙基淀粉)500mL,白蛋白 10g靜滴,黃體酮 20mg肌注,腸溶阿司匹林 25mg tid po,強的松 5mg tid po,芒硝 500mg外敷 qd,并予中藥加強補腎利水活血之效,方藥:黨參 18g,炒白術(shù) 9g,茯苓、白芍、澤蘭、車前子、肉蓯蓉、菟絲子各 15g,制大黃 12g,川芎、陳皮、炙鱉甲、桂枝各 6g,阿膠 10g。 3日后患者癥狀明顯減輕,停用芒硝,停用腸溶阿司匹林,但患者此時開始出現(xiàn)GPT逐步增高,最高至 ALT 168IU/L,AST 163IU/L,肝炎標記物(-),AFP(-),予強的松逐漸減量,5%GS250mL加易善復 15mL靜滴及中藥保肝補腎安胎利水,方藥:茵陳蒿、白芍、菟絲子、巴戟天各 15g,山梔、炒白術(shù)各 9g,黨參 18g,茯苓、當歸、制大黃、垂盆草各 12g,陳皮、川厚樸、炙甘草各 6g)。 10d后肝功能基本正常,B超檢查胸腔少量積液,無腹腔積液。雙側(cè)卵巢分別為 49mm× 46mm,44mm× 41mm。 HCG 38598mIU/mL,停經(jīng) 54d宮腔內(nèi)見 24mm×15mm孕囊并見胎芽和胎心搏動。隨診一切正常。

2 討 論 卵巢過度刺激綜合征(Ovarian hyperstimulation syndrome,OHSS),是一種醫(yī)源性疾病,嚴重者可危及生命。其發(fā)生與病人自身的內(nèi)分泌狀況,所用卵巢刺激藥物種類、劑量、治療方案以及是否妊娠等因素有關。其發(fā)病機制尚未完全清楚,主要認為在應用卵巢刺激藥物刺激卵巢多個卵泡發(fā)育生長的基礎上注射 LH活性物質(zhì)后導致多個卵泡發(fā)育及黃體形成,卵巢分泌大量血管活性物質(zhì)導致全身毛細血管通透性增加,血管內(nèi)液體流向第三間隙而引起腹水、胸水甚至彌漫性水腫和血液濃縮、低血容量等一系列復雜的綜合征。根據(jù)病情可分為輕度、中度和重度,輕度發(fā)生率約為 20～33%,中度 3～6%,重度為 0.1%～2%。 OHSS一般出現(xiàn)在使用 HCG后,一旦妊娠,癥狀體征將會加重,發(fā)生重度 OHSS。

中醫(yī)學中無卵巢過度刺激綜合征的記載,結(jié)合臨床胸腔積液、腹腔積液、全身水腫、卵巢增大等基本特征,可歸類于中醫(yī)“子腫”、“臌脹”、“癥瘕”等病癥范疇。根據(jù)近來的臨床觀察及實驗室研究認為 OHSS的中醫(yī)病理機制主要是:①腎虛:腎主水,主生殖,腎虛則水飲停滯,或累及脾、心諸臟,或氣滯血瘀而發(fā)展成為積聚。②脾虛:脾主運化,脾虛則運化失司,則水濕內(nèi)聚。③氣滯血瘀:患者久病,情志不舒,面色暗黑,臟腑失和,脈絡受阻,血行不暢,氣滯血瘀,形成癥瘕。

本例患者具有多項 OHSS高危因素,年齡 ＜35歲,瘦小,既往診斷為 PCOS,應用克羅米芬無效后加用 HMG加 HCG誘導排卵,妊娠后內(nèi)源性 HCG產(chǎn)生,出現(xiàn)明顯的臨床胸腹水癥狀及呼吸困難,屬于重度卵巢過度刺激癥。提高體循環(huán)中膠體滲透壓是其主要治療措施。本例患者在發(fā)病與治療過程中有幾點值得探討與研究的:①在促排卵過程中,應結(jié)合 E2水平和 B超監(jiān)測卵泡的個數(shù),大小調(diào)整促排卵方案。當 E2＞3000pg/mL,卵泡個數(shù)＞29,其中≥15mm的卵泡超過30%,應當采用適當干預措施防治 OHSS的發(fā)生,減少注射 HCG的量,或者采用基因重組 LH,對于未采用降調(diào)節(jié)方案的患者,可以采用 GnRH-a進行誘導排卵。②關于使用強的松及腸溶阿司匹林對于胎兒的影響問題,強的松 FDA劃分為 B類藥,尚未證實對胎兒有致畸作用,故臨床應用較廣泛。阿司匹林屬 FDA認證的C類藥,妊娠期可用,但長期大劑量應用有致畸報告。故使用時間不宜長,劑量不宜大。③OHSS并發(fā)腎功能障礙的報道多見,但合并肝損的病例不多見,本例患者并發(fā)肝損可能與高雌激素水平,血管通透性增加及妊娠后黃體酮支持治療有關,予易善復及中藥治療后肝功能基本恢復。④中藥治療本例患者也頗有特點,補腎安胎,健脾利水貫穿始終,對患者各期進行辨證論治,隨證加減。值得一提的是急性期使用芒硝外敷軟堅散結(jié),當歸、川芎、澤蘭等活血化瘀,非但無損胎兒,且效果顯著,所謂“有故無殞,亦無殞也”,但需注意驗效即止。