劉 升 勝

(四川省宣漢縣雙河中心衛(wèi)生院,四川省宣漢縣雙河鎮(zhèn)八角樓路 48號,636151)

血管性癡呆(VaD)已成為世界科學(xué)界的研究難題和熱點,也成為嚴(yán)重的社會問題之一。利用現(xiàn)代科學(xué)理念和先進(jìn)技術(shù),遵循中醫(yī)學(xué)理論,追蹤腦科學(xué)領(lǐng)域的研究熱點,是我國癡呆防治研究的特點和優(yōu)勢。但VaD的中醫(yī)藥病機研究尚處于探索階段,中醫(yī)藥療法的作用機理尚未揭示。筆者通過查閱和分析古今文獻(xiàn),認(rèn)為心腎兩虛夾痰瘀毒是 VaD的主要病機,而養(yǎng)心補腎化痰祛瘀解毒是防治 VaD的理想途徑。

1 心虛、腎虛與 VaD

1.1 心虛與 VaD 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為心主血脈、主神志?！靶恼?君主之官也,神明出焉。”(《素問?靈蘭秘典論》),將精神意識思維活動統(tǒng)歸于心,故曰“心藏神”。并且心主神志的功能與心主血脈的功能密切相關(guān),即血液是神志活動的物質(zhì)基礎(chǔ)?！鹅`樞?本神》說:“心藏脈,脈舍神”。因此,心主血脈的功能異常亦必然出現(xiàn)神志的改變。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為凡與血管性因素有關(guān)的癡呆統(tǒng)稱為血管性癡呆。血管性因素包括高血壓、動脈粥樣硬化、各種栓塞等,其中主要是指腦內(nèi)血管。流行病學(xué)證據(jù)顯示[1]通過控制高血壓和其他血管性因素來預(yù)防 VaD是可能的。并且,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)關(guān)于 VaD動物模型的制備包括單側(cè)大腦中動脈結(jié)扎模型、多發(fā)性梗死模型等,也佐證了血液是神志活動的物質(zhì)基礎(chǔ)。另一方面,養(yǎng)心益氣作為抗 VaD的基本治法,多能較好地改善癡呆癥狀。

1.2 腎虛與 VaD 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為腎藏精主骨生髓?！端貑?五臟生成篇》說:“諸髓者,皆屬于腦”;清?王清任《醫(yī)林改錯》基于李時珍的“腦為元神之府”和汪昂“人之記性,皆在腦中”之說,明確提出“靈性記憶者,髓海漸空”,“腦氣虛,腦縮小”,首次明確地將記憶歸結(jié)于腦病,對老年性癡呆的認(rèn)識具有突破性貢獻(xiàn)。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對 VaD中醫(yī)藥研究文獻(xiàn)觀察表明,腎精虧虛在 VaD臨床辨證達(dá) 93%[2],這說明腎虛或腎精虧虛已是公認(rèn)的 VaD中醫(yī)證候表現(xiàn)。一般認(rèn)為,腎精虧虛和髓海不足是兩個不同的概念。前者強調(diào)物質(zhì)的減少,后者表現(xiàn)結(jié)構(gòu)的衰變,即腎精虧虛,不能生髓,導(dǎo)致髓海不足,腦髓縮小,元神失養(yǎng),神機失用,發(fā)為癡呆。可見 VaD之髓海失養(yǎng)乃腎精虧虛所至。另一方面,補腎抗 VaD的多層次多角度深入的實驗研究亦見大量報道。

1.3 養(yǎng)心補腎是防治 VaD的基本途徑 中醫(yī)學(xué)關(guān)于智能的臟腑歸屬有心主神明、腦主神明和心腦共主神明。無論哪種說法都有其歷史背景和理論來源,然而中醫(yī)學(xué)關(guān)于“神志”的治療則源于心腎二臟,且常常是相兼而論。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明,VaD的危險因素包括老齡、卒中、白質(zhì)損害、腦萎縮、高血壓、糖尿病等與脂質(zhì)代謝異常、血液流變學(xué)異常、凝血系統(tǒng)及纖溶系統(tǒng)失衡、免疫與炎癥、維生素及微量元素失衡、激素失衡等多因素相關(guān)聯(lián),諸多病理因子微觀辨證與中醫(yī)學(xué)的心脾腎功能異常最密切,其中以心腎虛損最為關(guān)鍵。另一方面,VaD臨床診斷的最基本要素包括癡呆癥、腦血管病變以及兩種損害的因果關(guān)系,故心與腎相關(guān),共同致VaD。所以,治療上心腎雙補較之單純補心或補腎更全面更準(zhǔn)確。即使 VaD病變辨證屬明顯的心虛或腎虛,養(yǎng)心和補腎只是各有偏重。

2 痰濁、瘀血、濁毒與 VaD

2.1 痰濁與 VaD 痰濁內(nèi)生,是衰老性病變過程中一個重要的病理產(chǎn)物。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,脾失健運,水谷不化精微氣血,反生痰濁;三焦不利,氣化失職,水液代謝失常,聚而生痰。痰濁多因風(fēng)夾持而積于腦竅,使腦氣與臟氣不相連接,神機失用發(fā)為癡呆。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明,血脂代謝紊亂,纖維蛋白原、血尿酸升高等改變與中醫(yī)學(xué)的痰證相關(guān)。痰濁阻竅在VaD中醫(yī)辨證中多達(dá) 75%[2]。王冒俊在對 VaD患者舌象觀察中看到,不少病例表現(xiàn)出黃膩苔或白膩苔,說明痰濁阻滯是 VaD的病機特點之一。田金州統(tǒng)計了近幾年發(fā)表的42篇中醫(yī)藥治療VaD的文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn),44%的文獻(xiàn)認(rèn)為痰濁阻竅是 VaD的病機,使用化痰藥者占23%。

2.2 瘀血與 VaD 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為人之氣血由盛至衰,由通暢至懈惰乃至凝澀的過程見諸于人體生長壯老中,那么潛在的血瘀證也必然存在于機體衰老的過程中。心腎兩虛作為 VaD機體正氣虧虛的本質(zhì),然虛久必瘀?？梢婋S著機體向 VaD的發(fā)展,心腎漸虛,氣血由盛致衰,預(yù)示著機體潛在的血瘀證的存在。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明,瘀血阻絡(luò)在 VaD臨床辨證中為 64%。張學(xué)文研究發(fā)現(xiàn) VaD患者的紅細(xì)胞壓積增高,血小板聚集率增高,紅細(xì)胞變形能力減小,血黏度增高,此外蔡晶等研究顯示血管內(nèi)皮素、降鈣素基因相關(guān)肽、一氧化氮之間平衡制約機制的破壞,都佐證了VaD患者血瘀的客觀存在性。近年大量研究資料表明,活血化瘀中藥能增強機體免役功能;抑制機體氧自由基的活性;減少過氧化物生成及激活氧化酶的作用;改善血管內(nèi)瘀血狀況和血管壁彈性而改善機體微循環(huán)作用;降低血脂等,對延緩衰老及抗 VaD起著積極作用。

2.3 濁毒與 VaD 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為“邪毒”是由臟腑功能和氣血運行失常而使體內(nèi)的生理或病理產(chǎn)物不能及時排出,蘊積體內(nèi)過多而生成,屬內(nèi)生之毒。其核心在于邪氣亢盛,敗壞形體。王永炎談到提高腦血管病療效途徑時,將“毒邪”和“絡(luò)病”聯(lián)系起來認(rèn)識卒中后癡呆的病機為“毒損腦絡(luò)”。

一項[3]關(guān)于 VaD病程中“毒”的生物化學(xué)研究發(fā)現(xiàn),腦缺血所致的擬 VaD大鼠腦內(nèi)興奮性氨基酸毒(EAA)、脂質(zhì)過氧化代謝產(chǎn)物丙酰二醛(MDA)和腫瘤壞死因子 -α(TNF-α)含量均較正常對照組有顯著性增高;同時,形態(tài)學(xué)觀察可見海馬 CA1區(qū)呈現(xiàn)神經(jīng)元損傷和脫失,同步行為學(xué)測試也發(fā)現(xiàn)模型組大鼠出現(xiàn)明顯的學(xué)習(xí)、記憶行為障礙,提示反復(fù)性腦缺血后體內(nèi)有毒或有害物質(zhì)增多,腦血管舒縮功能失調(diào),存在著嚴(yán)重的內(nèi)環(huán)境紊亂,推測這些有害物質(zhì),即所謂的“毒邪”都參與了 VaD的病變過程。

2.4 化痰祛瘀解毒是防治 VaD的重要途徑 痰瘀毒作為 VaD的基本病理因子,是病變演變過程中的三個相互關(guān)聯(lián)的發(fā)展階段,常常是相兼為病的。不僅在于痰瘀二者來源于津血不歸正化,而且在于二者?？苫パ?故云:“痰瘀同源”。此外,痰瘀作為內(nèi)生之邪,屬“毒”之范疇,故中醫(yī)有痰毒、瘀毒之說。痰瘀毒三者都是體內(nèi)代謝的病理產(chǎn)物,又都可以作為新的致病因素,引起多種病變,并且三者引起的損害作用同樣都有廣泛而復(fù)雜多變的特點。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明,VaD是由缺血性或出血性卒中或缺血缺氧性腦損害所導(dǎo)致的以認(rèn)知損害為特征的一個綜合征。卒中后產(chǎn)生瘀毒、熱毒、痰毒等,卒中急性期所產(chǎn)生的病理產(chǎn)物,參與了細(xì)胞損傷鏈的過程。在 VaD病情惡化時,各種證候演變加重的臨床表現(xiàn)雖各不相同,但以邪毒雍盛,腐化穢濁,損傷腦絡(luò)所致為其共同特點。因此認(rèn)為,“毒損腦絡(luò)”是 VaD病情階梯樣加重的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。中醫(yī)的治療有清除及抑制這些有毒物質(zhì)產(chǎn)生的作用。祝美珍等研究表明,痰和瘀這兩種病理因素在缺血性中風(fēng)的發(fā)生中皆起著重要作用,而痰瘀互結(jié)、痹阻脈絡(luò),可能是引發(fā)或加重缺血性中風(fēng)的首要原因,治療缺血性中風(fēng),運用活血化痰通瘀的中藥治療當(dāng)引起更多的注意和更為深入的研究。

可以理解,化痰祛瘀解毒法較之單純的化痰或單純的祛瘀或單純的解毒會更好地起到防治 VaD的作用,化痰祛瘀解毒應(yīng)該是防治 VaD的必要途徑。只是在治療痰瘀毒膠著的著眼點上首先仍然是辨證,是痰瘀毒三者的偏重以及產(chǎn)生的因果關(guān)系,從而能更準(zhǔn)確把握機體某一階段的病理變化。

3 養(yǎng)心補腎化痰祛瘀解毒是防治 VaD的理想途徑

VaD的病理機制復(fù)雜,多種致病因素常相互作用。田金州等對 VaD患者的認(rèn)知損害指標(biāo)與中醫(yī)證候的相關(guān)性進(jìn)行研究:統(tǒng)計結(jié)果表明,VaD單證占 2.5%,兩證占 10.0%,三證及三證以上者占 87.5%,以四至五種證候合證最多見;合證表現(xiàn)形式多樣,以痰濁阻竅、瘀血阻絡(luò)、腎精虧虛、腑滯濁留合證最多見。統(tǒng)計學(xué)相關(guān)性分析結(jié)果顯示,VaD神經(jīng)心理測試成績與中醫(yī)證候積分呈負(fù)相關(guān)關(guān)系。也就是說,認(rèn)知損害越重,中醫(yī)證候積分越高。這從另一角度證明了腎精虧虛、痰濁阻竅、瘀血阻絡(luò)、熱毒內(nèi)盛等病理因素對卒中后智能的負(fù)性影響,消除這些病理因素有助于改善認(rèn)知水平。流行病學(xué)研究表明 VaD最常出現(xiàn)的證候是腎精虧虛、痰濁阻竅、瘀血阻絡(luò)證,較常出現(xiàn)的證候是熱毒內(nèi)盛、肝陽上亢和腑滯濁留;其中,痰濁阻竅、熱毒內(nèi)盛的證候積分和頻率都顯著高于 AD。

心腎兩虛是 VaD機體正氣虧損的本質(zhì),痰瘀毒則是心腎兩虛的前提下產(chǎn)生的重要病理產(chǎn)物。另一方面,痰瘀毒的形成又會進(jìn)一步加劇臟腑的損傷,從而加速 VaD的進(jìn)程。VaD病變是多種虛實因素綜合的結(jié)果,這在現(xiàn)代研究中已形成了眾多的共識。并且這種虛損及實滯亦不是孤立的,而是互為影響、互為因果的,是在因虛致實、因?qū)嵵绿摰膹V泛必然聯(lián)系中,成為促進(jìn) VaD的重要因素。只是在眾多研究中,因角度不同,所獲得的“正虛夾實”的本質(zhì)各不相同。因此,這種心腎兩虛夾痰瘀毒的證型更能準(zhǔn)確全面地反映 VaD的本質(zhì),成為致 VaD的主要機理,其中心腎兩虛是VaD病變的基本病理特征,痰瘀毒則是 VaD病變的必然趨勢。那么養(yǎng)心補腎化痰祛瘀解毒則是防治 VaD的一個理想的途徑。

[1]Roman GC.Vascular dementia today.RevNeuro(paris)1999,155 Suppc 4:564-72.

[2]田金州,劉峘.血管性癡呆的中醫(yī)藥研究思路.中國醫(yī)藥學(xué)報,2000,15(5):52-54.

[3]雷燕,黃啟福,王永炎.論瘀毒阻絡(luò)是絡(luò)病形成的病理基礎(chǔ).北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報,1999,22:8-10.