許 曉 虹

(廣州中醫(yī)藥大學第二臨床醫(yī)學院 2006級中醫(yī)學，廣東省廣州市白云區(qū)機場路 12號，510004)

甲亢相當于中醫(yī)學中的“癭病”，其病機為氣滯痰凝血瘀壅結(jié)頸前。突眼是甲亢重要的臨床表現(xiàn)，患者常自訴眼內(nèi)異物感、脹痛、畏光、流淚、復視、斜視、視力下降、眼瞼腫脹、結(jié)膜充血水腫，眼球活動受限，嚴重者眼球固定，眼瞼閉合不全、角膜外露而發(fā)生角膜潰瘍、全眼炎，甚至失明。

臨床實踐證明，突眼可與甲亢同時發(fā)生，也可在甲亢被控制后數(shù)月、數(shù)年之后出現(xiàn)，或甲亢的癥狀經(jīng)治緩解，而甲亢突眼加重或經(jīng)久不消。廖世煌教授提出，突眼的治療當分期辨治，分為甲亢突眼和甲亢后突眼兩型。

1 甲亢突眼

肝氣郁結(jié)，往往易化風化火，引得肝經(jīng)風、火上逆，夾痰夾瘀上壅肝竅而形成突眼;或因風邪外襲，風熱上擾空竅，則致郁火痰瘀，凝結(jié)于眼而見畏光流淚，面紅目赤，目瞳炯炯有神，如怒視之狀，若廟塑兇神之目;或見眼瞼腫脹、下垂，上瞼后縮，眼瞼閉合不全。此時之突眼往往在甲亢初期發(fā)生，實驗室檢查甲狀腺功能亢進。病位在肝。病性偏實。肝經(jīng)風火、痰、瘀為主要病理因素，治療以祛邪為主，疏肝清火，化痰祛瘀以明目。重在控制甲亢，往往隨著甲亢的控制，突眼亦逐步得到恢復。處方小柴胡湯、四逆散加減。

例 1:患者某，女，29歲。因“頸部腫大，眼球突出2月”來診。診見:雙側(cè)眼球突出，目赤腫痛，形體消瘦，煩躁易怒，心悸，手顫，多汗煩熱，口苦，多食，失眠，舌紅、苔黃，脈弦數(shù)。查甲狀腺功能:T3、T4、FT3、FT4均明顯升高，TSH下降。測突眼度:左眼 21mm，右眼20mm。診為氣癭(肝火夾痰)，甲亢突眼。治予疏肝清火，涼血化痰明目法。處方:小柴胡湯、四逆散加減:柴胡、知母各 12g，黃芩、生地黃、牡丹皮、白蒺藜、夏枯草各 15g，太子參、石膏、車前子各 30g，白芍、酸棗仁各20g，每日 1劑，水煎 2次分服，共治療 2個月。測甲狀腺功能正常;突眼度下降，左眼 16mm，右眼 15mm。乃繼續(xù)服藥鞏固。

2 甲亢后突眼

若病久不愈，肝郁必橫逆犯脾，脾虛生痰助濕;且化火日久，耗動肝腎之陰，終致肝腎陰虛，目睛失養(yǎng)，或陰虛火旺，虛火上炎;陰虧既久，漸損及陽，陰陽兩虛，而見目突、復視、視物不清，甚則失明。此時的甲亢多已經(jīng)得到控制，實驗室檢查甲狀腺功能正常。病位主要在肝脾腎，病性為本虛標實，虛實夾雜。本虛為脾虛、肝腎陰虛，標實為痰凝、血瘀，治療宜攻補兼施，扶正為主，滋養(yǎng)肝腎，健脾益氣，兼化痰祛瘀以明目。處方杞菊地黃丸合四君子湯加減。

例 2:患者某，男，52歲。 2007年 7月 28日初診?；颊哂屑谞钕俟δ芸哼M病 3年。服他巴唑后，T3、T4、FT3、FT4、TSH均在正常范圍，1年多前出現(xiàn)突眼，經(jīng)當?shù)蒯t(yī)院檢查，突眼度:左眼 17.8mm，右眼 17.4mm。經(jīng)服西藥潑尼松及左旋甲狀腺素等治療 8個月，效果欠佳?？淘\，雙眼前突，結(jié)膜鞏膜均見充血，怕光，易流淚，眼瞼浮腫，伴頭暈，眼花，不能久視，耳鳴腰酸，體倦乏力，大便溏 1日 2次，食欲欠佳，舌邊尖紅苔白膩，脈弦細數(shù)，右細滑。診斷:氣癭 (肝腎陰虛，脾虛濕阻)，甲亢后突眼。治療:滋肝腎，健脾利濕。處方:杞菊地黃丸合四君子湯加減:枸杞子 15g，杭菊花 15g，生地黃15g，白芍 15g，山茱萸 15g，茯苓 30g，白術 12g，砂仁(后下)6g，薏苡仁 30g，太子參 30g，山藥 30g，茺蔚子20g，青葙子 15g，白蒺藜 15g，上 7劑 ，每日 1劑 ，水煎 2次分服。

8月 4日二診，藥后頭暈眼花腰酸大減，大便不溏1日 1行，體倦乏力減輕，仍眼睛發(fā)紅，眼瞼浮腫，怕光，易流淚，舌紅苔白，肝腎陰虛火旺兼感風邪，上方去白術、薏苡仁、山藥加牡丹皮 15g、谷精子 12g、車前子20g、紅花 10g。 14劑，煎服法如前 。

10月 18日三診，上述諸癥均大減。效不更方，守方服 3個月，期間遇便溏去生地黃加白術;睡眠欠佳，去牡丹皮加丹參、夜交藤;短氣乏力去車前子、紅花加太子參或黃芪。

2008年 1月 16日四診。自述 1周前又到當?shù)卦t(yī)院檢查突眼度，左眼16.3mm，右眼15.6mm。較前大有進步，其余諸癥基本緩解，眼已不紅不充血，無流淚，眼瞼浮腫已消。守杞菊地黃丸加白術 15g，車前子30g，青葙子 15g，茺蔚子 20g，谷精子 12g。再服 3個月后查各項指標正常，諸癥緩解，停藥觀察 1年半隨訪無復發(fā)。

3 討論

廖老善用中醫(yī)的五輪學說來辨證論治突眼。肝開竅于目，角膜瞳孔分屬肝腎所主，脾主四肢主眼瞼及其周圍軟組織。故眼瞼浮腫，可以脾經(jīng)論治，考慮結(jié)膜充血以肺經(jīng)論治。廖老巧妙應用眼睛的特定用藥，如自擬的五子飲對眼睛疾患很有療效，包括決明子、青葙子、茺蔚子、谷精子、枸杞子、白蒺藜等。同時?？紤]祛風藥的使用。廖老認為祛風藥在突眼治療中也十分重要，“高巔之上，惟風可達”，重視風邪與突眼形成的關系。無論何種突眼皆可適當考慮病變部位，及其所屬臟腑，加入祛風藥如防風、桑葉、菊花、白蒺藜、木賊草、蟬蛻等。