衣 蕾 雷媛琳

(1陜西省人民醫(yī)院，西安市友誼西路 256號(hào)，710068;2西安市中醫(yī)院)

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(Rheumatoid Arthrits，RA)是一種系統(tǒng)性自身免疫病，是以慢性進(jìn)行性關(guān)節(jié)滑膜及關(guān)節(jié)軟骨損害為特征的炎癥性疾病，一旦發(fā)病，往往終身罹患，不僅嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，還會(huì)增加患者家庭及社會(huì)的負(fù)擔(dān)。吉海旺教授從事中醫(yī)臨床、科研、教學(xué)工作 30余年，有著精深的理論造詣和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，于 2008年被確定為第四批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)思想繼承工作指導(dǎo)老師。我們有幸拜師學(xué)習(xí)，管窺一斑，現(xiàn)對(duì)吉海旺教授治療 RA的經(jīng)驗(yàn)小結(jié)如下。

1 RA的病因及病理過程

1.1 RA的病因 RA是以關(guān)節(jié)滑膜慢性炎癥為主的自身免疫性疾病，能引起關(guān)節(jié)腫痛，繼而導(dǎo)致軟骨破壞，關(guān)節(jié)間隙變窄，晚期關(guān)節(jié)畸形，最終出現(xiàn)不同程度的殘疾。目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)該病病因尚未完全明確，認(rèn)為 RA是一個(gè)與環(huán)境、細(xì)菌、病毒、遺傳、性激素及神經(jīng)精神狀態(tài)等因素密切相關(guān)的疾病。寒冷、潮濕、疲勞、營(yíng)養(yǎng)不良、創(chuàng)傷、精神因素等，常為本病的誘發(fā)因素，但多數(shù)患者發(fā)病前常無明顯誘因可查。

RA屬中醫(yī)“痹癥”“骨痹”“尫痹”范疇，歷代醫(yī)家多將其病因歸為外邪入侵，與風(fēng)、寒、濕三邪密切相關(guān)，例如《素問?痹論》說“所謂痹者，各以其時(shí)，重感于風(fēng)寒濕之氣也”，“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也”。吉師認(rèn)為 RA的病因是正氣虛損(腎虛為主)，復(fù)感外邪，其中，內(nèi)因是發(fā)病的基礎(chǔ)，而外因是發(fā)病的重要條件。關(guān)于腎虛，下面將有詳細(xì)論述，而對(duì)于外邪，老師提出歷代醫(yī)家所講的“外邪”只是一個(gè)廣義的概念，它不僅包含寒冷、潮濕等不良環(huán)境因素，還包括精神刺激等因素，同時(shí)包含現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所說的細(xì)菌、病毒等因素。

1.2 RA的病理過程 吉師根據(jù)巢元方《諸病源候論?風(fēng)濕痹身體手足不隨候》所說“人腠理虛者，則由風(fēng)濕氣傷之，搏于氣血，血?dú)獠恍袆t不宣，真邪相擊，在于肌肉之間，故其肌膚盡痛”，提出腎虛之人感受風(fēng)寒濕等外邪后，阻于經(jīng)絡(luò)，留于關(guān)節(jié)，使氣血痹阻，形成瘀血，瘀血阻絡(luò)，不通則痛。同時(shí)，腎為五臟之根本，腎虛則五臟不固，邪氣可導(dǎo)致臟腑功能失調(diào)及氣﹑血﹑津液運(yùn)化失常，從而產(chǎn)生內(nèi)寒﹑內(nèi)熱﹑痰濁，瘀血與寒﹑熱﹑痰濁等相互交結(jié)，停留在局部，阻礙氣血，導(dǎo)致關(guān)節(jié)腫脹﹑疼痛﹑僵硬﹑畸形;內(nèi)舍于臟腑，導(dǎo)致臟腑功能失調(diào)，變癥叢生。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明[1-4]，RA患者可有微循環(huán)和血液流變學(xué)方面的異常，如血液黏度、紅細(xì)胞壓積等偏高，紅細(xì)胞電泳時(shí)間偏長(zhǎng)、血沉偏快等，毛細(xì)血管鏡檢和肢體血液流變圖檢查證明了 RA有微循環(huán)障礙。從而證明 RA患者確實(shí)存在血瘀的情況。

2 腎在 RA中的作用

2.1 腎的生理功能與 RA的關(guān)系 《素問?六節(jié)藏象論》曰“腎者，主蟄，封藏之本，精之處也;其華在發(fā)，其充在骨，為陰中之少陰，通于冬氣”，指出腎的功能是主藏精、主水液、主納氣。指出腎所藏之精又稱為腎中精氣，分為先天之精和后天之精兩類，是人體生命之本。先天之精藏于腎中，又稱腎本臟之精，是稟受于父母，與生俱來的構(gòu)成人體的原始生命物質(zhì)，稱為“先天之精”。先天之精在人出生之后，得到后天水谷之精的不斷充養(yǎng)，成為人體生育繁殖的基本物質(zhì)，故先天之精的盛衰決定著子代的稟賦，對(duì)子代的體質(zhì)具有重要的影響?！澳I主骨”(《素問?宣明五氣篇》)，在生理上，腎藏精，精能生髓，髓以養(yǎng)骨，故骨髓的生長(zhǎng)、發(fā)育、修復(fù)等，均有賴于腎中精氣的滋養(yǎng)。腎“其充在骨”，“腎生骨髓”，生理上，腎中精氣充盈，才能充髓養(yǎng)骨;病理上，腎虛精虧，多可累及于骨。

由此可見，腎的生理功能與 RA的發(fā)病有著密切的關(guān)系，腎精充盈則邪不易侵而不病;腎虛精虧，或先天稟賦不足，則可導(dǎo)致 RA的發(fā)病。故曰“風(fēng)雨寒熱，不得虛，邪不能獨(dú)傷人。猝然逢疾風(fēng)暴雨而不病者，蓋無虛，故邪不能獨(dú)傷人”(《靈樞?百病始生》)。

2.2 腎虛是 RA起病的根本 吉師認(rèn)為腎虛是 RA起病的根本。腎所藏之精是人體生命活動(dòng)的基本物質(zhì)，屬正氣的一部分，通過調(diào)節(jié)機(jī)體內(nèi)在陰陽(yáng)平衡，充實(shí)腠理肌膚，維持臟腑氣血正常的功能，使外邪無隙可乘，內(nèi)邪無處可生，發(fā)揮機(jī)體御邪功能，協(xié)調(diào)臟腑經(jīng)絡(luò)氣血，使臟腑經(jīng)絡(luò)氣血和調(diào)暢達(dá)，不致形成虛證及痰積血瘀，從而發(fā)揮類似現(xiàn)代醫(yī)學(xué)免疫系統(tǒng)的自穩(wěn)與監(jiān)視功能。腎虛則衛(wèi)外不固，外邪得以乘虛入侵而致病，故曰“…此必因虛邪之風(fēng)，與其身形，兩虛相得，乃客其形”《靈樞?百病始生》，“粗理而肉不堅(jiān)者，善病痹”(《靈樞?五變》)，“腎者水也，而生于骨，腎不生則髓不能滿，故寒甚至骨也?！∶还潜?，是人當(dāng)攣節(jié)也 ”(《素問?逆調(diào)論 》)，“諸寒收引 ，皆屬于腎 ”(《素問?至真要大論》)，是因?yàn)槟I為寒水之臟，寒邪最易傷腎，而寒主收引，腎又主骨，傷腎則筋骨失其溫養(yǎng)，故筋脈攣急，關(guān)節(jié)不利，發(fā)為痹癥。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為 RA的發(fā)病是由多種因素共同作用的結(jié)果，遺傳因素及自身免疫反應(yīng)是其中的重要環(huán)節(jié)。研究認(rèn)為，RA發(fā)病有一定遺傳傾向，發(fā)病有家族聚集性，潘偉軍等通過實(shí)驗(yàn)證明[5]，RA患者外周血 Foxp3表達(dá)水平顯著低于健康對(duì)照組，表明 RA患者體內(nèi)可能存在表達(dá) Foxp3的調(diào)節(jié)性 T細(xì)胞減少和/或功能降低，提出免疫紊亂是 RA發(fā)生發(fā)展的根本原因，腎虛是其發(fā)病的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，與吉師的觀點(diǎn)不謀而合。

2.3 RA日久傷腎，形成惡性循環(huán) 吉師根據(jù)《素問?痹論》“骨痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于腎”之說，提出RA久病入腎，則造成腎精愈虛，從而形成惡性循環(huán)。RA早期多有關(guān)節(jié)晨僵、疼痛、腫脹、功能障礙，食欲減退，倦怠乏力等表現(xiàn)，因?yàn)槟I虛無力驅(qū)邪外出而致疾病纏綿難愈，出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬而疼痛輕微或酸痛麻木，一般無腫脹或腫而不熱，神疲乏力，面色無華，肌膚消瘦等癥狀，痹病日久，久病傷腎，造成腎精愈虛，出現(xiàn)肌肉萎縮，筋脈拘攣，關(guān)節(jié)變形、強(qiáng)直、脫位，甚至殘疾，腰膝酸痛，眩暈乏力，耳鳴健忘，發(fā)落齒搖等臨床表現(xiàn)。因此，吉師主張應(yīng)將補(bǔ)腎貫穿于治療痹癥的全過程。

3 對(duì) RA的治療

吉師認(rèn)為腎虛是 RA發(fā)病的根本，外邪是其發(fā)病的重要條件，瘀血阻絡(luò)在其病理過程中舉足輕重，因此，治療當(dāng)以補(bǔ)腎活血為主，兼以祛風(fēng)，并兼顧他癥。用藥多用骨碎補(bǔ)、補(bǔ)骨脂、續(xù)斷、牛膝、熟地黃、丹參、赤芍 、制乳香、制沒藥、莪術(shù)、牡丹皮、羌活、獨(dú)活、防風(fēng) 、制附片、桂枝、麻黃、蒼術(shù)、威靈仙、伸筋草等。

現(xiàn)代研究表明，補(bǔ)腎中藥如骨碎補(bǔ)中骨碎補(bǔ)黃酮類化學(xué)成分亦可促進(jìn)骨折愈合，促進(jìn)成骨細(xì)胞增殖和分化;促進(jìn)骨髓基質(zhì)細(xì)胞增殖;對(duì)骨誘導(dǎo)生長(zhǎng)因子具有調(diào)控作用;可抑制血清腫瘤壞死因子和白細(xì)胞介素 -6(IL-6)水平，促進(jìn)白細(xì)胞介素 -4(IL-4)分泌，從而抑制破骨細(xì)胞的形成，對(duì)骨質(zhì)疏松具有顯著的預(yù)防和治療作用;同時(shí)具有良好的抗炎作用，能抑制毛細(xì)血管滲透性的增高，并能抑制組織胺、5-羥色胺引起的炎癥水腫[6]。補(bǔ)骨脂水煎劑可改善去卵巢骨質(zhì)疏松大鼠骨代謝指標(biāo)和血清細(xì)胞因子水平，提示可能補(bǔ)骨脂能直接促進(jìn)成骨細(xì)胞活性，使骨形成大于骨吸收，預(yù)防了骨質(zhì)疏松的發(fā)生[7]。丹參、乳香、沒藥等活血化瘀藥能降低毛細(xì)血管通透性，改善局部組織的血液循環(huán)，減少炎性滲出和促進(jìn)吸收，有利于緩解癥狀，改善關(guān)節(jié)功能[8]。

RA為慢性頑固性疾病，若用正確的方法和足夠的療程是可以緩解疾病的癥狀及病情的發(fā)展的，因此，一旦確診就應(yīng)及時(shí)補(bǔ)腎固本，而不應(yīng)受早期攻邪，中晚期才扶正的局限，將補(bǔ)腎活血貫穿于 RA治療的全過程，發(fā)揮中醫(yī)藥在緩解 RA癥狀、減輕抗風(fēng)濕藥的毒副作用、改善患者的生活質(zhì)量等方面的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。

[1]徐宗佩，張伯禮，高秀梅，等.風(fēng)濕類疾病血液粘度的檢測(cè)與分析.中國(guó)血液流變學(xué)雜志，1997，7(6):38-40.

[2]孫富崇，孫斌，陳小珍.Svate治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎對(duì)血液流變學(xué)的影響及其機(jī)理初探.中國(guó)血液流變學(xué)雜志，1995，5(3):50-52.

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[7]史曉，祁麗麗，楊文宏.補(bǔ)腎通絡(luò)方治療原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥 32例.陜西中醫(yī)，2007，28(11):1497-1498.

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