丁 德 正

(河南省社旗縣中醫(yī)精神疾病研究所，473300)

炙甘草湯見于《傷寒雜病論》，原方為:甘草(炙)四兩，生姜(切)三兩，人參二兩，生地黃一斤，桂枝(去皮)三兩，阿膠二兩，麥冬(去心)半升，麻子仁半斤，大棗(擘)三十枚;上九味，以清酒七升，水八升，先煮八味，取三升，去滓，內(nèi)阿膠烊消盡;溫服一升，日三服。本方滋陰養(yǎng)血，益氣復(fù)脈;對氣虛血少而呈“脈結(jié)代，心動悸”之精神疾病，施之效果頗佳。茲就運(yùn)用炙甘草湯治療精神疾病之點(diǎn)滴經(jīng)驗(yàn)與體會，簡介于下。

1 焦慮性神經(jīng)癥

患者某，男，38歲，唐河人，1983年 3月 17日入所?；颊邿o力移步，被攙扶進(jìn)院，雖氣喘不已，然慘叫不斷;未及診，突然氣微氣促，顏面蒼白，仆地昏厥。據(jù)詢，病始于 6年前一次鄰舍糾紛，因受辱而忿郁難抑，漸現(xiàn)焦慮愁悴，少寐，心悸，頭暈耳鳴，腰膝酸軟乏力，遺精盜汗，胸脅脹滿，厭食等;近兩年臥床不起，動輒呼吸困難，全身發(fā)麻，身肢抖動，心悸慌甚而昏厥;惟恐己很快死去，故時時緊拉親人之手不放;晝夜呻吟哀叫，且大呼“救命”，并死纏家人立即送他至“高級醫(yī)院”搶救。診之，肌膚瘦削，面色白，神情苦楚，舌體瘦小，舌質(zhì)淡，無苔;脈沉細(xì)，然斷而復(fù)續(xù)，續(xù)而復(fù)斷，此乃結(jié)脈也。診為真陰欲竭，陽亦損餒。予炙甘草湯:炙甘草30g，桂枝 18g，麥冬 24g，酸棗仁 30g，黨參 30g，生地黃60g，生姜 15g，大棗 20枚 ，另阿膠 12g(分 3次烊化，下同)。首煎加水 1800mL，煎至 450mL時濾出服之，第2、3煎均加水 1500mL，煎出約 400mL服之;每煎均兌白酒 150mL同煎。服 5劑，悸慌甚之昏厥發(fā)作大減;繼服 5劑，悸厥失，結(jié)脈亦失;脈轉(zhuǎn)沉細(xì)小數(shù)，焦慮亦有所減輕。遂改擬健脾益氣合益陰舒肝類方藥及針灸療法治療其焦慮癥，共治療 93日，焦慮愁悴盡釋，獲愈。

按:此例焦慮性神經(jīng)癥系情志受挫，忿郁怫逆致肝氣郁結(jié)，肝陰暗損而形成。由于“肝腎同源”，病久不愈，肝陰損甚而累及腎，致腎陰亦損，腎陰損甚再累及腎陽，遂致真陰欲竭，陽亦損餒之脈結(jié)、悸厥重癥。故投以峻補(bǔ)真陰、益氣扶陽、復(fù)脈寧神之炙甘草湯，10劑而悸厥釋然。重危得解，證情扭轉(zhuǎn)，遂使纏綿難愈之焦慮癥治療得以順利進(jìn)行，并獲得痊愈。

2 分裂情感性精神病

患者某，女，26歲，已婚，陜西省人，1980年 8月 4日入所?；颊哔醪豢?，抬入院即蜷縮病房一隅，面壁啜泣不已;為之診，拒之，其夫勸之診，罵其夫，罵聲低微而斷續(xù)，且捂胸而氣喘噓噓，顯心內(nèi)悸慌頗重。據(jù)詢，病已 8年，以悲憂荒謬與狂樂而亂交替發(fā)作。悲憂發(fā)作時，悲不欲生，神疲乏力，塞牖倦臥，且語出含糊而荒謬;狂樂發(fā)作時，多喜笑，且常笑不休，多動而樂，亂走，亂忙;二者皆具被害類妄想與幻覺等癥。曾診為分裂情感性精神病，迭服中西藥罔效。此次悲憂荒謬發(fā)作已半年，認(rèn)為其夫伙同他人欲以毒藥害死她，故飲食甚慎，常多日不敢進(jìn)食，致瘦削日甚。診之，膚色枯黃而隱現(xiàn)晦暗，神情悲凄而懵然，目光呆滯而乏神，舌體瘦小，舌質(zhì)淡黯，苔灰黑滑膩，脈沉弱，然動而中止，不能自還，良久復(fù)止，此乃代脈也?！鹅`樞?本神篇》云:“心氣虛則悲，實(shí)則笑不休”，故此乃心氣之虛、實(shí)挾痰瘀交替為癥之候。此次發(fā)作為心氣虛挾痰瘀，刻下，心氣衰微，陰血匱竭。治療亟予補(bǔ)氣養(yǎng)血，復(fù)脈寧心;方予炙甘草湯:炙甘草 30g，生姜 15g，桂枝 18g，麥冬20g，酸棗仁 30g，大棗 30枚 ，黨參 40g，生地黃 60g，阿膠 12g，每煎均加入白酒 150mL，首煎加水 1700mL，煎至 450mL濾出服之，2、3煎均加水 1400mL，煎至400mL濾出服之。服 8劑，心內(nèi)悸慌大減，在勸促下能進(jìn)些食;繼服 5劑，悸慌失，代脈亦失，脈轉(zhuǎn)沉弱;羸弱之象亦有所改善，悲憂亦有所減輕，然被害妄想幻覺依然。遂改擬調(diào)理心氣及滌痰化瘀類方藥及針灸療法治其分裂情感性精神病，共治療 112日，狂樂而亂及悲憂荒謬皆未再作，獲愈。

按:此例分裂情感性精神病，在心氣虛欠情況下，受被害類妄想幻覺影響，慎食或不敢進(jìn)食，致氣血日損而至匱竭，出現(xiàn)脈代、心動悸重癥:故投以補(bǔ)氣養(yǎng)血、復(fù)脈寧心之炙甘草湯，13劑而危重迅解;從而為系統(tǒng)調(diào)理心氣、祛除痰瘀之主病之治，奠定了良好基礎(chǔ)。

3 隱匿性憂郁癥

患者某，男，62歲，社旗人，1965年 7月 5日患者之子邀家父往診，適家父出診未歸，遂邀余診。余至，視患者已奄奄一息，停于靈床，家人正備殯殮之物。據(jù)詢，患者稟賦素弱，心氣虛;多年來易驚悸，虛煩少寐，多夢魘，神疲乏力，無力勞作，動輒汗出，頭暈?zāi)垦?，納差，腹脹滿，易嘔瀉，悲憂凄楚，易傷心落淚;3個月前，飲食不慎致腹脹滿，嘔瀉;某醫(yī)謂“食滯于中”，予枳、樸、大黃等，病益劇，且食飲入口即吐，雖屢予治療，然日趨危篤，近十余日轉(zhuǎn)入昏厥;曾延數(shù)醫(yī)會診，予參附、四逆等，罔效。診之，膚瘦，膚皮干燥而癟縮，膚色枯黃晦暗，雙目禁閉，面無表情，氣息微弱而短促，舌體瘦小，舌質(zhì)淡暗，干而乏津，舌中后有灰黑濁苔，略干，已十余日未更衣;脈微細(xì)欲絕，然無定候，似蝦游狀，杳然不見，須臾又來，此乃代脈也。診為營血匱竭，真氣殆絕，穢濁內(nèi)蘊(yùn)，予炙甘草湯加味:炙甘草 30g，生姜 15g，桂枝 18g，麥冬 24g，麻子仁 15g，大棗 24枚，野山參15g，生地黃 60g，郁金 (礬制 )15g，石菖蒲 15g，阿膠12g，每煎兌白酒 150mL。首煎加水 1800mL，煎至約450mL濾出服之，2、3煎均加水 1500mL，煎出約400mL。余診罷留下觀察，午后 4點(diǎn)，首煎藥慢慢灌完，5點(diǎn)許頻轉(zhuǎn)矢氣，7點(diǎn)許解下挾硬塊污黑糞便，8點(diǎn)許氣漸轉(zhuǎn)勻，9點(diǎn)許已能用微弱聲音說話，并扶之坐起喝了半碗稀粥。翌晨再診，代脈已失，轉(zhuǎn)沉弱;自謂心內(nèi)怔悸，除虛弱無力外，幾近常人;去方中郁金、石菖蒲，麻子仁改為酸棗仁 15g，又予 3劑，獲愈。

按:此例隱匿性憂郁癥之危篤昏厥，系心氣虛久而母病及子，脾氣亦虛，脾虛失運(yùn)而誤用克伐，致生化之源困萎，營血匱竭，真氣殆絕，復(fù)為穢濁蒙閉清竅而形成;故投以峻補(bǔ)氣血，辟穢啟神之炙甘草湯加味，1劑危篤立挽，又 3劑霍然。服參附、四逆等罔效者，蓋此非附氣暴脫而手足厥冷、喘急汗涌，或陰寒內(nèi)盛、陽氣衰微而四肢逆冷、蜷臥欲寐之候也。

4 躁狂抑郁性精神病抑郁狀態(tài)

患者某，男，23歲，遂平人，1989年 3月 17日入所?；颊叽故滓幸?，頻頻嘆息，詢其病情，語出遲緩而低微，自感心慌。據(jù)詢，病已 7年，始病怒郁忿悔，怒而悔恨，自責(zé)自詈;約數(shù)日，迅轉(zhuǎn)狂怒剛暴，自詡“智多謀廣 ”“武功高強(qiáng)”，自稱“司令 ”，逢場講話，怒語滔滔，且動輒怒罵喝斥，打人毀物，約年余自已;已后不久轉(zhuǎn)恐怯懦餒，自謂“頭腦已空”“謀匱計(jì)窮”，生計(jì)已無，惶恐憂怯，欲自殺，約一年半自已;已后不久又轉(zhuǎn)狂怒剛暴，如是交替發(fā)作不已。此次恐怯懦餒已發(fā)作 4個月，自謂“內(nèi)臟已壞，筋已斷”“活著拖累人”，故拒食待斃，且覓機(jī)自殺，月余前曾自刎，雖搶救脫險，然失血過多，迅致重度虛弱，且怔悸甚，動則喘悸欲絕。診之，膚瘦，膚皮干燥，膚色枯黃而乏澤，神色疲憊，目光乏神，口唇蒼白而略癟，舌體略瘦，舌質(zhì)淡白，無苔，虛煩少寐，頭暈，視力下降，爪甲枯白，脈沉細(xì)弱，然不規(guī)則，連連湊指，忽然頓無，止而復(fù)作，似雀啄食狀，此亦代脈也?！鹅`樞?本神篇》云:“肝氣虛則恐，實(shí)則怒”，故此乃肝氣之虛、實(shí)交替為癥之候也，此次發(fā)作為肝氣虛?？滔?，氣血俱匱，心失所養(yǎng)。予炙甘草湯:炙甘草 30g，生姜15g，黨參 40g，生地黃 60g，桂枝 15g，麥冬 24g，酸棗仁30g，大棗 24枚，阿膠 12g，每煎兌白酒 150mL同煎。首煎加水 1800L，煎出約 450mL，2、3煎均加水1500mL，煎出約 400mL。服 6劑，心內(nèi)悸慌大減，又服6劑，悸慌失，代脈亦失，脈轉(zhuǎn)沉細(xì);恐怯懦餒亦稍有好轉(zhuǎn)。遂改擬調(diào)理肝氣之方藥及針灸療法治療，共治療123日，恐怯懦餒盡釋，狂怒剛暴亦未再作，情感穩(wěn)定，獲愈。

按:此例肝氣虛性抑郁重癥，拒食待斃而使脾無以生化，氣血已趨不支;加之自刎失血過多，遂致氣血俱虧，心無以養(yǎng)而出現(xiàn)脈代、心悸慌重危之象;故投以氣血俱補(bǔ)、養(yǎng)心寧神、通陽復(fù)脈之炙甘草湯，方證相符，12劑而重危迅解;從而為肝氣虛、實(shí)交替為癥頑疾之治，創(chuàng)造了良好條件，并取得了可喜的效果。

5 席漢氏綜合征

患者某，女，35歲 ，南召縣人，1989年 8月 16日入所?；颊邩O度虛弱，喘悸心慌，入診室雖扶之，然幾欲傾跌。正為之診，患者突然神色惶恐，其夫勸慰之，然仍觳觫不已。據(jù)詢，病起于 5年前產(chǎn)第 2胎時，因失血甚多而昏厥，后身體羸損，心悸心慌，納差腹?jié)M，神疲惰懶，嗜睡，淡漠少言，陰毛及腋毛脫落，外陰及乳房萎縮，無乳汁分泌，閉經(jīng);曾診為席漢氏綜合征，屢服中西藥治療，收效甚微。近年余又出現(xiàn)精神癥狀，謂有人要?dú)⑺?，還誣告她“偷盜”。公安局要捕她，不少人在“罵”她，嚇得惶惶不可終日;不久前在地方治療服氯丙嗪等致昏迷，搶救脫險后身體更趨虛弱，且心悸心慌甚。診之，肌膚瘦削而干燥，面色慘白，神情萎靡，目光乏神，語出遲緩，舌體干癟瘦小，舌質(zhì)淡，無苔，四肢不溫，略畏寒;脈沉細(xì)遲，然無力欲絕，時而一歇止，此乃結(jié)脈也。診為氣血衰微，腎中精氣亦餒，予炙甘草湯加味:炙甘草 30g，生姜 15g，黨參 30g，熟地黃 60g，肉桂 10g，麥冬 18g，酸棗仁 30g，大棗 30枚，阿膠 12g，山茱萸 30g，枸杞子 21g，菟絲子 15g，淫羊藿 15g，每煎兌白酒 200L。首煎加水 2000mL，煎出約 45mL，2、3煎均加水 1500mL，煎出約 400mL。服 10劑心內(nèi)悸慌大減，納食有所增加，被害性妄想幻覺有所減輕;繼服 5劑，悸慌消失，結(jié)脈亦失，脈轉(zhuǎn)沉細(xì);被害性妄想幻覺消失。遂改擬《正體類要》八珍湯加補(bǔ)益腎氣品，服 3個月余，肌膚趨充，毛發(fā)漸長，第二性征恢復(fù)，獲愈。

按:此例席漢氏綜合征系由產(chǎn)時出血過多，氣隨血失，致氣血衰微，并損及腎中精氣而形成。氣血衰微，心無以養(yǎng)，故出現(xiàn)虛弱甚、心動悸甚;腎中精氣耗損而匱餒，故出現(xiàn)陰毛腋毛脫落及外陰乳房萎縮等癥;又“血?dú)庹?，人之神?《素問?八正神明論》)，血?dú)鈪T竭，神失之養(yǎng)則離散浮越，故出現(xiàn)被害性妄想幻覺等精神癥狀。因之，投以補(bǔ)氣養(yǎng)血、溫腎填精之炙甘草湯加味，不惟虛弱甚、悸慌甚及腎中精氣損餒之一系列癥狀迅得改善;且“血脈和利，精神乃居”(《靈樞?平人絕谷》)，精神癥狀亦隨之消失。

6 體會

《傷寒雜病論》中，炙甘草湯原為“傷寒脈結(jié)代，心動悸”者設(shè);然以其滋陰生血、益氣煦陽之力，?？善痍幯獏T竭、陽氣衰微之重篤，并迅挽心氣殆絕而悸慌甚之危候;然于臨床運(yùn)用時，需慎察脈癥，準(zhǔn)確辨證方可。蝦游脈、雀啄脈均屬怪脈，均無定候，更變不常;《景岳全書》謂:“倏而更變不常者則均謂之代”[1]。筆者于臨床上所遇炙甘草湯方證，多以結(jié)脈或代脈單見，而甚少并見者。然仲師所謂“脈結(jié)代”，概言之即“心動悸”，既可見于具結(jié)脈者，也可見于具代脈者。

關(guān)于炙甘草湯方中之麻子仁，柯琴謂:“舊本用麻仁者誤”[2]，并改之為酸棗仁。據(jù)筆者臨床體會，麻仁畢竟體潤多脂，潤下滑利，除兼具因津枯血少而腸燥便秘或宿垢內(nèi)結(jié)者必用外，一般宜益血寧神之酸棗仁為好。方中之人參若易取，勿以黨參代之，其“回陽氣于重絕，卻虛邪于俄頃”(《本草經(jīng)疏》)之力，遠(yuǎn)非黨參所能比。酒入藥助煎，堪謂仲師制方妙甚;一者以其辛溫助陽之力，協(xié)炙草、參姜桂煦和生發(fā)陽氣，且防地、膠、冬等補(bǔ)陰重劑驟進(jìn)而妨脾礙運(yùn);二者藉其辛竄宣透之力，暢和血脈以復(fù)脈寧心。筆者師承祖父輩之經(jīng)驗(yàn)，每煎兌酒不低于 150mL，少則療效欠佳。

[1]趙立勛主校.明?張介賓.景岳全書[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，1991:83.

[2]曹炳章.中國醫(yī)學(xué)大成(第 7冊).清?柯琴.傷寒來蘇集(卷四).上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1990:57.