徐 昕,徐茂忠,趙 鈺,戴秋新,孟文俊

(東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬江陰醫(yī)院,江蘇江陰 214400)

免疫性血小板減少性紫癜(ITP)是一種器官特異性自身免疫性疾病,其臨床癥狀主要以血小板減少及皮膚黏膜出血為主。常規(guī)治療能使大多數(shù)患者癥狀得以緩解,但仍有少數(shù)患者經(jīng)治療后,收效甚微,即所謂的難治性 ITP。目前對(duì)于難治性 ITP的治療尚無(wú)基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的一致意見(jiàn)。筆者使用美羅華拮抗CD20治療難治性ITP的新方法獲得了較好的臨床效果,現(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料:收集我院 2008年 9月 ～2009年 6月確診的8例難治性 ITP患者,其中男 2例、女 6例,年齡(32±10.4)歲,病程 6個(gè)月 ～4 a、平均病程 1.54 a。臨床表現(xiàn)為全身泛發(fā)性紫斑,眼瞼及口唇黏膜蒼白,黏膜有出血傾向,鞏膜及全身黃染,可捫及肝脾腫大,少數(shù)患者可見(jiàn)腹水?；颊呔?jīng)標(biāo)準(zhǔn)腎上腺素、甲基強(qiáng)的松龍、長(zhǎng)春新堿、大劑量丙種球蛋白等治療無(wú)效。

方法:患者均給予美羅華治療,劑量為 375mg/m2靜脈緩慢滴注,治療前給予對(duì)乙酰氨基酚 500 mg以及苯海拉明50mg預(yù)防輸液反應(yīng)。治療時(shí)如果出現(xiàn)惡心、嘔吐等不良反應(yīng),給予 5-羥色胺受體拮抗劑治療。以上治療方案,1次/周,連續(xù)治療 4周,治療前后監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù)、血清免疫球蛋白水平以及中性粒細(xì)胞比例。治療結(jié)束后 1個(gè)月,以血小板計(jì)數(shù)作為療效判定標(biāo)準(zhǔn),即:血小板計(jì)數(shù) ＞150×109/L定為顯效;血小板計(jì)數(shù)在(50～150)×109/L定為有效;血小板計(jì)數(shù)＜50×109/L定為無(wú)效。以顯效 +有效計(jì)算總有效率。采用 SPSS12.0統(tǒng)計(jì)軟件,數(shù)據(jù)比較采用 t檢驗(yàn),P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果:治療前后患者血清免疫球蛋白水平以及中性粒細(xì)胞比例無(wú)明顯變化。臨床療效:顯效 4例、有效 2例、無(wú)效 2例,總有效率 75%。治療有效患者臨床癥狀得到明顯改善。用藥后,不良反應(yīng)較輕,患者均能耐受,其中惡心、腹脹、食欲減退 7例,高血壓、肝功能異常 1例,未出現(xiàn)因不良反應(yīng)而停藥的患者。

討論:美羅華又名利妥昔單抗,是一種抗 CD 20單克隆抗體,它可以特異地與B細(xì)胞表面CD20抗原結(jié)合,有效殺傷B細(xì)胞,從而治療 B細(xì)胞相關(guān)疾病。美羅華清除 B細(xì)胞的作用機(jī)制可能是:單抗進(jìn)入血液循環(huán)后,與補(bǔ)體成分結(jié)合,激活補(bǔ)體瀑布,誘導(dǎo)產(chǎn)生補(bǔ)體介導(dǎo)的細(xì)胞毒作用,使 B細(xì)胞溶解;同時(shí)單抗也可以與效應(yīng)細(xì)胞結(jié)合,誘導(dǎo)產(chǎn)生自然殺傷細(xì)胞、巨噬細(xì)胞及單核細(xì)胞,與 Fc受體結(jié)合導(dǎo)致 B細(xì)胞溶解。臨床實(shí)驗(yàn)證明,美羅華是一個(gè)安全有效的免疫治療藥物,目前已經(jīng)成功應(yīng)用于 B細(xì)胞相關(guān)疾病的治療。

研究表明,ITP的發(fā)病機(jī)制與機(jī)體免疫內(nèi)環(huán)境平衡紊亂有關(guān)。患者體內(nèi)通過(guò)肝、脾的單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)的免疫機(jī)制,可以與具有自身反應(yīng)性免疫球蛋白的血小板作用,介導(dǎo)血小板破壞,然后被網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)吞噬。而這一過(guò)程中,發(fā)揮了主要作用的所有免疫球蛋白都是由B淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)變成漿細(xì)胞分泌而來(lái)的;而且,B細(xì)胞還通過(guò)其他一些機(jī)制在此過(guò)程中發(fā)揮核心作用,如對(duì)其他免疫細(xì)胞的調(diào)節(jié)等等。因此,美羅華治療難治性 ITP在理論上是可行的。本研究中,采用美羅華治療難治性ITP,用藥 4周后患者臨床癥狀和血液學(xué)指標(biāo)均有不同程度改善,有效率 75%;且不良反應(yīng)輕微,患者均可耐受。因此,認(rèn)為美羅華治療難治性ITP效果顯著,值得臨床上推廣使用。