沈 佩

(江蘇省泰興市人民醫(yī)院神經(jīng)外科,江蘇泰興,225400)

重型顱腦損傷時(shí)并發(fā)呼吸功能衰竭,需使用呼吸機(jī)輔助呼吸維持生命,以度過疾病的危重期。臨床護(hù)理發(fā)現(xiàn),短時(shí)間使用呼吸機(jī)輔助呼吸的患者,呼吸功能恢復(fù)后能很快停機(jī)。但使用呼吸機(jī)較長(zhǎng)時(shí)間,一般為2周以上者,就會(huì)對(duì)呼吸機(jī)產(chǎn)生較強(qiáng)的依賴性,需要一個(gè)逐步撤機(jī)的過程[1]。護(hù)理人員必須認(rèn)真學(xué)習(xí),熟練掌握各種呼吸機(jī)的使用方法及使用中和停機(jī)時(shí)患者需要的護(hù)理。作者對(duì)32例重型顱腦損傷長(zhǎng)期使用呼吸機(jī)的患者進(jìn)行了細(xì)心監(jiān)護(hù)、精心護(hù)理,取得了較好的效果,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2001年 3月～2008年 6月本院神經(jīng)外科NICU病房共收治重型顱腦損傷并發(fā)呼吸衰竭使用呼吸機(jī)患者43例,其中使用呼吸機(jī)超過2周以上32例,最長(zhǎng)者為90 d,病例中男20例,女12例,年齡17～57歲,平均37歲。其中廣泛腦挫裂傷、腦腫脹12例,彌漫性軸索損傷1例,顱內(nèi)血腫清除術(shù)后14例,原發(fā)性腦干損傷5例。

1.2 撤離呼吸機(jī)的方法

所有患者均采用呼吸機(jī)行機(jī)械通氣(潮氣量8～10 mL/kg,吸入氧濃度40%)。待病情穩(wěn)定,考慮脫機(jī)時(shí),先逐步改變呼吸機(jī)參數(shù),后逐步降低給氧濃度,降至略高于大氣氧濃度,適應(yīng)24 h后再開始逐漸調(diào)整呼吸機(jī)吸氣末壓力,患者血?dú)夥治鋈哉?。脫機(jī),開始停 3～5次/d,30 min/次,以后逐漸增加到停用1～2 h/次[2]。在停用期間復(fù)查血?dú)夥治鲇袩o異常,再逐漸延長(zhǎng)停用時(shí)間。停用期間,自主呼吸能維持生理潮氣量。取動(dòng)脈血行血?dú)夥治?監(jiān)測(cè)患者各項(xiàng)呼吸參數(shù),并觀察患者脫機(jī)鍛煉后第1個(gè)24 h內(nèi)的耐受性,心率、呼吸次數(shù)的變化,直到48 h患者能自主呼吸。

1.3 結(jié)果

運(yùn)用上述方法與患者共同配合脫機(jī),32例病例中,5例患者在2d內(nèi)成功撤機(jī),13例患者在3 d內(nèi)成功撤機(jī)。8例患者在4 d內(nèi)撤機(jī),其余6例患者撤機(jī)時(shí)間大于7 d。所有患者中有28例痊愈后出院,另外4例患者因嚴(yán)重的肺部感染,急性呼吸窘迫征等在搶救過程中死亡。

2 護(hù) 理

2.1 嚴(yán)格掌握脫機(jī)指征

恢復(fù)自主呼吸,頻率為16～25次/min,潮氣量>5 mL/kg,動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)>8.00 kPa,動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)<6.00 kPa,動(dòng)脈血氧飽和度(SaO2)>90%,pH值>7.3或接近正常;循環(huán)基本穩(wěn)定,血壓維持在(12～16)/(8～11)kPa,中心靜脈壓0.588～1.18 kPa[3],符合以上指征可試停呼吸機(jī)。脫機(jī)時(shí)吸氧2～5 L/min,如患者安靜,末梢紅潤(rùn),肢體溫暖,無汗,胸廓起伏狀態(tài)良好,呼吸平穩(wěn),可繼續(xù)停機(jī)。否則,應(yīng)重新帶機(jī),以避免呼吸肌群過度疲勞導(dǎo)致呼吸衰竭。

2.2 教導(dǎo)患者正確呼吸方法

如果患者有自主呼吸時(shí)可囑咐患者進(jìn)行深而慢的呼吸;當(dāng)患者脫離呼吸機(jī)時(shí)由于心理因素而不敢呼吸時(shí),可打開呼吸機(jī)接模擬肺,呼吸機(jī)的聲音能使大部分患者癥狀緩解;若患者的呼吸淺而促時(shí)可指導(dǎo)患者提起胸廓進(jìn)行深而慢的呼吸運(yùn)動(dòng)[4]。同時(shí)在撤機(jī)過程中,由于患者是逐漸訓(xùn)練脫機(jī),而不是一步到位,所以患者認(rèn)為自己無法脫離機(jī)器呼吸,此時(shí)應(yīng)向患者解釋清楚,停機(jī)-使用機(jī)器-再停機(jī)只是為了讓其有一個(gè)適應(yīng)的過程。使其消除緊張、恐懼心理和不必要的顧慮,與護(hù)士共同配合治療,爭(zhēng)取早日停機(jī)。

2.3 停機(jī)時(shí)臨床觀察

嚴(yán)密觀察病情變化:密切觀察患者的心率、血壓、呼吸等生命體征變化,觀察神志狀態(tài)、瞳孔大小及肺部口羅音、呼吸困難、紫紺情況。準(zhǔn)確記錄出入量,尤其是尿量的變化,應(yīng)用呼吸機(jī)后隨著低氧血癥和高碳酸血癥的緩解,腎功能改善尿量增多,尿量減少或無尿應(yīng)考慮體液不足、低血壓和腎功能障礙等原因[5]。尿量過多要注意電解質(zhì)紊亂。

呼吸監(jiān)測(cè):停機(jī)時(shí)給氧吸入5 L/min,如患者安靜,末梢紅潤(rùn),肢體溫暖、無汗,胸廓起伏狀態(tài)良好,兩肺呼吸對(duì)稱,呼吸平穩(wěn),可繼續(xù)停機(jī)。若患者出現(xiàn)呼吸頻率明顯增快或減少,呼吸變淺,胸式呼吸不明顯,胸腹運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào),呼吸道分泌物大量潴留,心率較前明顯增加,血壓波動(dòng)不穩(wěn),鼻翼煽動(dòng),出冷汗、紫紺,煩燥不安等[6],立即給予接上呼吸機(jī)輔助呼吸以避免呼吸肌群過度疲勞導(dǎo)致呼衰。

血流動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測(cè):連續(xù)監(jiān)測(cè)心電圖(ECG)、血壓(BP)、血氧飽和度(SPO2),若BP升高及呼吸加快可提示PaCO2增高,若心電圖出現(xiàn)S-T段提高,心肌缺血可考慮PaO2下降,及SPO2<95%時(shí),應(yīng)立即進(jìn)行動(dòng)脈血?dú)夥治?一旦血?dú)夥治鍪?PaO2<60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)、Pa-CO2>45 mmHg,及SPO2<95%時(shí)[7],可重新使用呼吸機(jī),根據(jù)動(dòng)脈血?dú)鈦碚{(diào)整呼吸機(jī)的各參數(shù)。如果停機(jī)前后30 min測(cè)動(dòng)脈血?dú)饩Ｇ蚁嗖畈淮髸r(shí),可繼續(xù)停機(jī)。

2.4 切實(shí)做好呼吸道護(hù)理

有效的排痰與充分的氣道濕化是人工氣道護(hù)理中的重要環(huán)節(jié),吸痰要做到無菌、無損傷,有效、徹底,確保呼吸道通暢。

2.5 做好皮膚護(hù)理

不但要關(guān)注皮膚的色澤彈性、溫度及完整性,而且要注意周圍血運(yùn)狀況,每2 h翻身1次。

2.6 停機(jī)時(shí)的營(yíng)養(yǎng)支持

這是患者能夠撤機(jī)成功的基本條件。長(zhǎng)期使用呼吸機(jī)患者一般全身情況較差。由于絕大多數(shù)重型顱腦損傷患者不能自主進(jìn)食,而患者處于高代謝狀態(tài),肋間肌在蛋白質(zhì)熱量營(yíng)養(yǎng)不良時(shí)被分解代謝消耗,可造成停機(jī)后呼吸肌無力作功患者將再度進(jìn)入乏氧狀態(tài),造成撤機(jī)的失敗。因此實(shí)行腸外營(yíng)養(yǎng)、糾正負(fù)氮平衡是較為理想的營(yíng)養(yǎng)支持方法。可用胃管鼻飼法,運(yùn)用能量合劑自胃管內(nèi)輸入,質(zhì)從稀到稠,量從少到多,逐漸增加,以及深靜脈內(nèi)注入營(yíng)養(yǎng)合劑或30%脂肪乳劑等,待病情許可后再給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。

[1]裘法祖.外科學(xué)[M].第 4版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1997:457.

[2]郝淑秋,閻曉萍,張淑秋.長(zhǎng)期使用呼吸患者停機(jī)時(shí)的護(hù)理[J].吉林醫(yī)學(xué),2008,12(29):24.

[3]董 英,周 蓉.長(zhǎng)期使用呼吸機(jī)患者停機(jī)時(shí)的護(hù)理干預(yù)[J].家庭護(hù)士,2007,2(5):2.

[4]紀(jì)瑛玲,張 偉.長(zhǎng)期使用呼吸機(jī)患者停機(jī)時(shí)的護(hù)理[J].臨床合理用藥,2009,2(2):3.

[5]劉曉楨,李麗嫦.重癥有機(jī)磷中毒患者使用呼吸機(jī)停機(jī)時(shí)的觀察與護(hù)理[J].中華現(xiàn)代護(hù)理學(xué)雜志,2008,6:5.

[6]李湘君.重型顱腦損傷呼吸機(jī)輔助呼吸的護(hù)理體會(huì)[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新,2008,5(36):140.

[7]高景媛.中間綜合癥使用呼吸機(jī)停機(jī)的護(hù)理體會(huì)[J].中華護(hù)士雜志,2008,12:150.