查媛媛,劉亞紅

(南京軍區(qū)南京總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,江蘇南京,210008)

顱內(nèi)靜脈竇血栓形成(CVST)是由于腦靜脈回流堵塞或血流緩慢所引發(fā)的閉塞性腦血管病[1],為缺血性腦血管疾病的相對少見類型,由于靜脈系統(tǒng)在顱內(nèi)分布廣泛,且靜脈系統(tǒng)血栓的病因復(fù)雜,因此臨床表現(xiàn)呈現(xiàn)多樣化。近年來由于影像技術(shù)的發(fā)展和臨床醫(yī)生的重視,對CVST的診斷和治療水平都有了比較大的提高,同時對護理技術(shù)水平也提出了較高的要求?，F(xiàn)將其護理研究進展報告如下。

1 病 因

根據(jù)病變性質(zhì)及臨床特點將其分為炎癥型和非炎癥型2類。炎癥型均繼發(fā)于感染病灶如顏面部皮膚及器官感染等,由于解剖特點,海綿竇、橫竇是常見的發(fā)病的部位。非炎癥型常見原因有[2]:①內(nèi)分泌失衡、妊娠及產(chǎn)褥熱(期)、長期口服避孕藥等;②全身衰竭、脫水、糖尿病性高滲性昏迷等;③腦心血液循環(huán)障礙;④血液病,如真性紅細(xì)胞增多癥等;⑤顱腦外傷、外科手術(shù);⑥顱腦瘤、腦膜轉(zhuǎn)移瘤;⑦其它不明原因。上矢狀竇是常見的發(fā)病部位。

2 臨床表現(xiàn)

CVST的臨床表現(xiàn)復(fù)雜而無特異性,主要為顱內(nèi)壓增高和皮質(zhì)受損表現(xiàn),多見于中青年及圍生期婦女,年齡多在20～40歲,主要表現(xiàn)為頭痛、惡心、噴射性嘔吐、視盤水腫、視力下降、肢體運動障礙、癲癇發(fā)作(抽搐),意識障礙較常見,輕者有意識模糊或嗜睡,重者出現(xiàn)昏迷[3]。

3 診斷和治療

3.1 診斷

主要依靠磁共振成像(MRI)、磁共振靜脈血管成像(MRV)、腦血管造影(DSA)、電子斷層掃描(CT)、腦脊液檢查。

3.2 治療

藥物治療:炎癥性患者主要是抗炎、脫水、激素、活血化瘀及溶拴治療[4]。非炎癥患者主要是抗凝和溶栓治療。

血管內(nèi)治療:主要是靜脈輸注尿激酶、顱內(nèi)靜脈竇內(nèi)藥物治療(頸靜脈穿刺溶栓療法、股靜脈穿刺溶栓治療、經(jīng)顱靜脈竇穿刺溶栓治療)頸總動脈穿刺或頸內(nèi)動脈穿刺注射尿激酶的方法及血管內(nèi)機械治療。

手術(shù)治療:開顱打開靜脈竇,取出血栓,局部應(yīng)用尿激酶。

4 護 理

4.1 一般護理

頭痛是顱內(nèi)壓增高的主要表現(xiàn),預(yù)防和控制顱內(nèi)壓增高對治療效果起著關(guān)鍵的作用。①臥床休息,保持室內(nèi)安靜,取頭高位15～30°,有利于顱內(nèi)靜脈回流,減輕腦水腫[5];②預(yù)防和控制顱內(nèi)壓增高因素:密切觀察神志、瞳孔和生命體征變化,保持情緒穩(wěn)定,避免劇烈咳嗽,保持大小便通暢,為防止大小便不暢引起的顱內(nèi)壓增高,必要時導(dǎo)尿留置導(dǎo)尿管,便秘者給予緩瀉劑軟化大便,必要時用開塞露通便等,忌高位灌腸以免使顱內(nèi)壓驟然增高[5];③落實控制顱內(nèi)壓增高措施:應(yīng)用20%甘露醇和速尿交替脫水降顱壓,甘露醇的點滴速度8～16 mL/min,保證降低顱內(nèi)壓效果,防止腦疝形成。不要使頸部過度旋轉(zhuǎn)、屈曲,避免過多搬動。如果必須搬動,則一人托起頭和肩部,保持頭部固定平穩(wěn),避免頭部屈伸引起反射性顱內(nèi)壓增高[5];如患者有嘔吐時,要讓患者側(cè)臥頭偏向一側(cè),易于清除口腔中嘔吐及分泌物,同時給予氧氣吸入有利于降低顱內(nèi)壓[5];如患者出現(xiàn)頭痛加劇,意識從清醒轉(zhuǎn)嗜睡或昏迷,嘔吐加劇呈噴射狀,脈宏大,呼吸深而大,血壓升高,提示有顱內(nèi)壓增高的可能,立即報告醫(yī)生,做好搶救準(zhǔn)備[6]。注意水電解質(zhì)的平衡,及時補鉀。

4.2 腰穿護理

腦脊液檢查能為CVST的診斷和治療提供重要信息[7]。主要表現(xiàn)為腦脊液壓力增高,腰椎穿刺放腦脊液可快速降低顱內(nèi)壓,特別是當(dāng)視力受到嚴(yán)重影響時[8],但高顱壓行腰穿時有誘發(fā)腦疝的危險,所以應(yīng)該首先與患者及家屬進行溝通,獲得同意后方可進行操作;穿刺以前可先用降顱內(nèi)壓藥物甘露醇,穿刺時選用較細(xì)腰穿針,穿刺成功后盡量控制腦脊液流出速度和少留取標(biāo)本,術(shù)后嚴(yán)格要求患者去枕平臥≥6 h,馮曉梅等通過研究認(rèn)為也可采取抬平頭側(cè)臥[9],并嚴(yán)密觀察患者臨床癥狀變化情況和生命體征。

4.3 癲癇的護理

病室保持安靜,避免強光、噪音刺激,各項操作要輕柔。注意觀察發(fā)作前的先兆,如果發(fā)現(xiàn)前驅(qū)癥狀,立即采取安全保護措施,病床加保護床欄,避免墜床。床旁備好開口器、舌鉗、壓舌板、牙墊,避免發(fā)作時發(fā)生舌咬傷,以及舌后墜造成呼吸道梗阻。保持呼吸道順暢,防止嘔吐物誤咽引起吸入性肺炎。讓患者頭偏向一側(cè),解開領(lǐng)口,及時給予吸氧。應(yīng)有專人護理,防止發(fā)生意外。抽搐發(fā)作時不能用力按壓肢體,以防止造成骨折或關(guān)節(jié)脫位。遵醫(yī)囑按時應(yīng)用止癇藥物,如苯巴比妥納、安定、10%水合氯醛等。指導(dǎo)患者正確服藥,防止突然停藥復(fù)發(fā),觀察藥物的副作用,服用卡馬西平出現(xiàn)頭暈、復(fù)視、嗜睡,偶見剝脫性皮炎,服用丙戊酸鈉出現(xiàn)食欲不振、惡心、嘔吐等胃腸道癥狀時,需停藥[10]。

4.4 抗凝藥物治療的護理

肝素是當(dāng)前治療CVST的第1線藥物[11]。使用肝素時,備魚精蛋白鋅,以便肝素過量時使用;同時注意觀察肝素過敏反應(yīng)見于應(yīng)用肝素5～10 min內(nèi),患者突發(fā)寒戰(zhàn)、發(fā)熱、心悸、惡心、血壓下降,也可出現(xiàn)哮喘、和呼吸窘迫,宜立即停用肝素并予以抗過敏治療[12]。每日監(jiān)測凝血酶原時間(PT)、凝血酶原活動度(PA)、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR),PT將控制在20～25 s,PA控制在30%～50%,INR控制在2.0～2.5[13]。監(jiān)測纖維蛋白原2次/周。延長靜脈穿刺處的壓迫時間,防止靜脈穿刺部位形成皮下淤斑,盡可能減少肌內(nèi)注射或動脈穿刺,防止肢體被硬物碰撞。低分子肝素抗凝、抗栓作用強,出血的不良反應(yīng)不大,不需要做更多凝血指標(biāo)的監(jiān)測。因此它也常用于靜脈竇的治療[14]。在使用低分子肝素注射液時應(yīng)選擇腹壁前外側(cè)為注射部位,捏起注射部位皮膚皺褶垂直刺入,藥液推完才能松開皮膚皺褶,然后用干棉簽壓迫針眼處3 min以上。在整個治療中,左右腹壁前外側(cè)交替使用,達(dá)到有限的注射部位吸收最大的藥量,保證注射劑量準(zhǔn)確,達(dá)到治療效果。須密切觀察全身皮膚、黏膜有無出血點、紫癜,以及抗凝藥物過量而致的出血征象,血尿、鼻出血、靜脈注射部位出血、惡露量增多等情況。觀察患者意識、視力,警惕腦出血。

4.5 腦血管介入溶栓的護理

隨著介入技術(shù)的日益成熟和新材料的不斷發(fā)展對于危重患者早期可采用靜脈竇接觸性溶栓,由于靜脈竇血栓行介入治療,手術(shù)操作復(fù)雜,要求醫(yī)護人員有敏銳的觀察力和熟練的操作技能。

術(shù)前護理:做好常規(guī)準(zhǔn)備包括完善患者的各種必要的檢查:血尿便常規(guī)、出凝血時間、肝腎心肺功能、心電圖、胸片。做好術(shù)前宣教工作,減輕患者心理負(fù)擔(dān);雙側(cè)腹股溝常規(guī)備皮;詢問患者的藥物過敏史,常規(guī)做碘過敏試驗;術(shù)前2～3 d訓(xùn)練患者床上大小便,在不插管側(cè)肢體建立2個靜脈通道,便于治療及術(shù)中用藥;囑患者術(shù)前4 h禁食禁水,對于患有糖尿病患者術(shù)前4 h也暫停用藥;患者手術(shù)前遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑,骶尾部貼減壓貼保護皮膚。

術(shù)中護理:備齊術(shù)中所需要的材料及急救設(shè)備、藥物,并掌握其性能和特點。熟悉手術(shù)所有步驟,將患者安置于合適的體位,鋪無菌臺,協(xié)助醫(yī)生做好手術(shù)的準(zhǔn)備,建立靜脈通道,接好三通及輸液延長管,便于靜脈給藥,準(zhǔn)備好加壓袋并注意觀察壓力變化及液體量的多少,隨時進行調(diào)整。導(dǎo)管到位過程中嚴(yán)密觀察生命體征的變化,若有異常及時向醫(yī)生報告。導(dǎo)管到位后按醫(yī)囑經(jīng)導(dǎo)管給予首劑量尿激酶溶栓。溶栓后固定各動脈鞘及導(dǎo)管,無菌紗布覆蓋穿刺點及體外導(dǎo)管,返回病房繼續(xù)溶栓。動脈鞘的包扎要松緊適宜,以免損傷皮膚。

術(shù)后護理:常規(guī)護理密切觀察神志、瞳孔、血壓、體溫、脈搏、呼吸、足背動脈 ,保持室內(nèi)安靜,囑患者臥床休息,保持穿刺肢體伸直制動,并向患者及家屬講解肢體制動的重要性,以取得最大程度的配合。由于患者長時間保持同一體位容易導(dǎo)致疲勞、全身不適的發(fā)生,護理人員可把手伸到患者腰背部受壓的部位進行按摩以減輕患者的不適感,必要時遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜安眠藥,保證患者睡眠;給予患者清淡易消化的食物,囑患者多飲水,有利于造影劑的排出;注意詢問患者大小便情況,對于小便困難者先采用誘導(dǎo)排尿如聽水流聲,必要時留置導(dǎo)尿,大便困難者囑其不要用力大便,給予緩瀉劑軟化大便,必要時應(yīng)用開塞露,遵醫(yī)囑給予消炎藥[15]。

留置導(dǎo)管的護理:注意導(dǎo)管有無脫落、移位、堵塞,保持輸液通暢,正確使用微量泵,每次更換液體時,防止回血堵塞導(dǎo)管,預(yù)先用5mL注射器抽吸少量生理鹽水緩慢推注[16]同時快速更換液體,保證液體持續(xù)滴入無間隔。嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作,穿刺處每日消毒更換紗布,保持紗布干燥,若有滲血報告醫(yī)生,并隨時更換。

并發(fā)癥的觀察和護理:①顱內(nèi)及其他臟器出血:顱內(nèi)靜脈竇血栓形成經(jīng)溶栓后所致的并發(fā)癥是在溶栓和抗凝情況下腦內(nèi)的致命性出血[17]。術(shù)后如發(fā)現(xiàn)患者突然頭痛加重或意識淡漠,首先考慮有無顱內(nèi)出血的情況發(fā)生。同時注意觀察患者皮膚黏膜有無出血,有無血尿、血便等。每日測定凝血酶原時間。②穿刺部位出血:觀察穿刺部位敷料有無滲血滲液,穿刺部位有無腫脹,在抗凝情況下,穿刺處出現(xiàn)局部血腫多為穿刺點滲血所致,表現(xiàn)為局部腫脹[18],觸摸腹股溝有無腫塊及腫塊的硬度。溶栓拔鞘后穿刺點按壓30 min給予加壓包扎,局部放置紗袋壓迫6～8 h,絕對臥床休息24 h。③下肢血栓:觀察穿刺處肢端皮膚顏色、溫度、足背動脈情況。了解有無肢體疼痛、感覺異常、活動障礙等,在下肢制動的情況下,可將手輕輕置于雙下肢,小幅度按摩,避免受壓時間過長。

4.6 特殊人群護理

CVST多見于兒童及青少年。在青年患者中80%是育齡婦女,與妊娠、分娩及口服避孕藥密切相關(guān)[11],因此護理人員應(yīng)做好相關(guān)人員的護理。

兒童期患者的護理:保持病室安靜、空氣新鮮、絕對臥床休息。注意定期監(jiān)測生命體征。體溫超過38.5℃時,及時給予物理降溫或藥物降溫,以減少大腦氧耗,防止驚厥,并記錄降溫效果。遵醫(yī)囑給予抗生素治療。若嬰兒出現(xiàn)意識障礙、囟門及瞳孔改變、躁動不安、頻繁嘔吐、肢體發(fā)緊等驚厥先兆,說明有腦水腫。應(yīng)經(jīng)常巡視、密切觀察、詳細(xì)記錄,以便早確診并及時治療。保證營養(yǎng)供應(yīng),根據(jù)患兒熱量需要制定飲食計劃,給予清淡、易消化的飲食。少量多餐,以減輕胃的飽脹感。并防止嘔吐的發(fā)生。維持電解質(zhì)平衡。做好日常生活護理,注意患兒的安全。

妊娠期患者的護理:環(huán)境安靜,避免聲光刺激,臥房休息,左側(cè)臥位,保證睡眠充足,尤其是妊娠征患者,睡眠欠佳會使大腦細(xì)胞疲勞,交感神經(jīng)興奮,血壓升高[19]。護士操作盡可能輕柔,集中進行,以減少對孕婦的刺激。做好患者的心理護理,解除其害怕自己的病情惡化造成對胎兒危害的恐懼心理,增強信心,積極配合治療。

產(chǎn)褥期患者的護理:患者臥床休息,經(jīng)常擦浴更換衣褲,保持床單清潔干燥;保持情緒穩(wěn)定,注意創(chuàng)口及子宮復(fù)原情況,產(chǎn)婦產(chǎn)后虛弱,指導(dǎo)其進食高蛋白質(zhì)、高維生素、易消化及富含粗纖維食物,以利機體早日康復(fù),鼓勵患者多飲水,改善產(chǎn)后血液的高凝狀態(tài);做好會陰護理,每日早晚用溫開水清洗會陰,并用5%聚維酮碘消毒;留置導(dǎo)尿者注意訓(xùn)練其膀胱功能;觀察惡露量及顏色;患病后停止哺乳,指導(dǎo)清潔乳頭及擠乳的方法,口服維生素B1片配合中藥回乳。

5 出院指導(dǎo)

根據(jù)患者不同情況進行出院指導(dǎo),加強宣教?；颊咝鑷?yán)格抗凝治療3個月以上,應(yīng)指導(dǎo)患者正確服藥,避免多服、漏服,同時觀察皮膚黏膜有無瘀斑、紫癜、牙齦出血、血尿、月經(jīng)過多等異?，F(xiàn)象,定期查凝血酶原時間。禁煙酒,進食清淡易消化的食物。CVST的復(fù)發(fā)率約12%[20],因此需要定期復(fù)診。

6 小 結(jié)

CVST是少見的缺血性腦血管病,約占缺血性腦血管病的3%～5%[21]。臨床癥狀及體征多種多樣,不同部位、不同并發(fā)癥有不同的臨床表現(xiàn),涉及臨床多種科室。ISCVT研究16個月的隨訪顯示,57.1%痊愈,8.3%死亡,其他為合并不同程度的神經(jīng)功能缺損[22],預(yù)后差的因素為年齡過大或過小、昏迷、重度高顱壓及控制不好的癲癇、肺栓塞、嚴(yán)重感染等并發(fā)癥。因此,對臨床上有頭痛或局灶神經(jīng)功能損傷疑CVST者,應(yīng)早期診斷,早期治療,并做好相關(guān)的護理,促進患者早期康復(fù)。

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