顧京紅,伍 波,郭伯敏

(同濟(jì)大學(xué)研究生院,上海,200232)

下肢靜脈曲張是最常見慢性疾病之一,幾乎和糖尿病的發(fā)病率接近,約為2%。下肢靜脈曲張主要病因為原發(fā)性瓣膜功能不全(約占83%)和深靜脈血栓后遺癥(約占7%)。傳統(tǒng)手術(shù)—大隱靜脈高位結(jié)扎和抽脫術(shù)創(chuàng)傷較大,術(shù)后瘢痕眾多,影響美觀,住院時間較長。近年來開展了多種微創(chuàng)手術(shù)治療曲張的靜脈 ,主要有EVLT、TriVex、射頻治療、冷凍治療、Kneipp水療、紅外線凝固治療等。其中腔內(nèi)激光治療大隱靜脈因操作簡單,美容效果好,并發(fā)癥少,成為微創(chuàng)靜脈治療最具代表性的手術(shù)方式[1]。本院2003年10月～2009年1月采用德國940 nm紅外激光治療下肢靜脈曲張,共有530例患者,隨訪9～60個月,短期和長期隨訪的結(jié)果滿意?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者530例,男性260例,女性270例,年齡28～76歲,平均55.3歲,病程 2～27年,平均7年。共725側(cè)肢體,左下肢216條,右下肢117條,雙下肢196例。其中包括其他手術(shù)復(fù)發(fā)者,有36條下肢有淺靜脈手術(shù)史,15條下肢有硬化劑治療史。

1.2 臨床表現(xiàn)

患者均行下肢深靜脈彩色超聲檢查,提示深靜脈主干通暢,以排除下肢深靜脈血栓或下肢靜脈畸形。所有治療的下肢有不同程度的靜脈曲張和伴發(fā)癥狀體征,按國際靜脈聯(lián)盟臨床分級(CEAP分級)[2]:其中靜脈曲張伴下肢酸脹乏力者(C0～C2)238條(45.0%);靜脈 曲張同時有下肢水腫者(C3)143條(27%);伴有肢體皮膚改變,如色素沉著、濕疹或脂質(zhì)硬皮癥者(C4)106條,(20%);合并已愈合潰瘍(C5)27條(5.0%);曲張伴有活動潰瘍(C6)16條(3.0%),潰瘍均位于內(nèi)踝上方,有L處潰瘍者13條,2處3條,潰瘍直徑0.5～3 cm。大隱靜脈及其分支曲張者480側(cè)肢體,小隱靜脈分支曲張者18例,同時具有以上2者32側(cè)肢體。

1.3 治療方式

麻醉根據(jù)患者病情不同,選擇:局麻、硬膜外麻醉和腰麻3種。有398例(75%)患者硬膜外麻醉或腰麻。這些患者靜脈曲張范圍廣泛,除了多處大隱靜脈分支病變,小隱靜脈分支也迂曲擴(kuò)張,特別局部形成靜脈瘤和靜脈團(tuán)者,采用硬膜外或腰麻較合適。本組132例(25%)患者局麻下完成手術(shù)。靜脈曲張程度輕、或年齡大,不適合腰麻、硬膜外麻醉者,局麻下均能完成手術(shù);操作前10 min,靜脈滴注杜冷丁50 mg或芬太尼50 μ g,患者術(shù)中局部有輕微不適,術(shù)后能立即恢復(fù)行動和飲食。

具體治療步驟:常規(guī)消毒鋪巾,于患肢內(nèi)踝或曲張主干靜脈上,以18 G套管針穿刺,撤出內(nèi)芯,插入直徑0.035寸超滑導(dǎo)絲(180 cm),導(dǎo)入直頭造影導(dǎo)管(美國),撤出導(dǎo)絲,置換600 μ m 激光光纖。個別穿刺不順利者,可經(jīng)皮膚小切口,分離大隱靜脈,近端結(jié)扎,遠(yuǎn)端切開,插入導(dǎo)管,置換光纖。連接940 nm Dornier激光儀,根據(jù)從靜脈腔內(nèi)透射到皮膚上的閃爍指示紅光點,將600μ m光導(dǎo)纖維推送至腹股溝韌帶下2 cm處,將導(dǎo)管后退5 cm。在激光閉合前,于大隱靜脈及分支皮下注入膨脹局麻配方藥劑注入 6～10 mL(成分:420 mL生理鹽水,60 mL利多卡因,20 mL碳酸氫鈉)。打開激光儀,設(shè)定發(fā)射功率為18～20周,連續(xù)脈沖,以0.5～1 cm/s速度同時緩慢回抽光導(dǎo)纖維和導(dǎo)管;助手雙手加壓按住治療過的靜脈,使靜脈壁收縮閉合。對于小腿的曲張靜脈,功率降為8～15周。小腿的多支曲張靜脈,采用多點穿刺方法,經(jīng)18 G套管針,刺入術(shù)前標(biāo)記的曲張靜脈內(nèi),引入光纖,以功率10周連續(xù)脈沖,邊脈沖邊退出,分次完成曲張分支治療。合并潰瘍者沿潰瘍外周套管針穿刺激光灼燒 ,然后行潰瘍清創(chuàng)、碘伏紗布包扎。

1.4 術(shù)后處理

術(shù)畢患肢用彈力繃帶加壓包扎24 h。局麻者可即刻下床活動和飲食,腰麻、硬膜外麻醉患者術(shù)后六小時恢復(fù)正?；顒印? d后解開彈力繃帶,觀察術(shù)后下肢變化,隨后換穿循序減壓彈力襪2周。術(shù)后患者常規(guī)不使用抗生素(C6期患者除外),腸溶阿司匹林抗凝;部分患者疼痛,服用芬必得止痛。

1.5 術(shù)后隨訪

術(shù)后2周及1個月分別彩超觀察術(shù)后靜脈腔內(nèi)血流再通情況。以后每6個月超聲檢查和臨床體檢隨訪有無靜脈曲張復(fù)發(fā)及疼痛、麻木、灼傷等并發(fā)癥情況,以及持續(xù)時間。

2 結(jié) 果

所有患者中,經(jīng)18 G套管針穿刺,完成激光大隱靜脈閉合者,有371例(70%);104例(19.7%)需要做皮膚切口尋找導(dǎo)管置入點。55例(10.3%)患者因為靜脈過于迂曲,需增加到3個以上切口完成操作。

術(shù)后療效滿意。曲張靜脈消失,下肢酸脹沉重感覺明顯改善。隨訪時間超過3月患者,色素沉著不同程度減輕,皮膚顏色逐漸變淡。皮膚瘙癢感覺,術(shù)后逐漸消失。16例術(shù)前下肢潰瘍患者,13例7～10 d愈合,3例術(shù)后11～16 d愈合。

患者均手術(shù)當(dāng)日下床行走者,術(shù)后3d出院者493例(93.4%)。超過 7 d出院者 28例,其中等待潰瘍傷口愈合者4例;因皮膚輕度燙傷延長住院者2例,均為于術(shù)后1周內(nèi)出院。本組住院時間2～16,平均3.92 d,統(tǒng)計以往本科傳統(tǒng)手術(shù)資料,術(shù)后住院時間5～25 d,平均8.97 d,縮短5.05 d。

大多數(shù)患者術(shù)中不適輕微。手術(shù)后371例(69.7%)有局部壓痛。需服用芬必得等止痛藥患者77例(14.5%),服用5～7 d。371例(69.7%)患者術(shù)后3～6個月內(nèi)自覺行走時皮下條索狀牽拉感明顯,這種不適多于半年后消失。153例(28.9%)患者局部操作區(qū)域出現(xiàn)皮下淤斑、青紫,2～3周內(nèi)逐漸消失;皮下輕度水腫者271例(40.8%),2周內(nèi)消退。術(shù)后患肢輕微皮膚燙傷者21例(3.9%);35例(6.6%)有下肢內(nèi)踝或脛前皮膚感覺麻木。

術(shù)后下肢感染者3例,均為伴有下肢活動性潰瘍(C6),給與青霉素800萬U/d,連續(xù)5 d并加強(qiáng)傷口局部換藥處理均治愈。

隨訪時間為術(shù)后2～60個月。彩超復(fù)查顯示30例出現(xiàn)曲張靜脈再通,復(fù)發(fā)率5.7%。其中16例表面靜脈曲張,再次行穿刺激光治療。14例無明顯癥狀者,但超聲發(fā)現(xiàn)大隱靜脈主干出現(xiàn)再通,隨診6個月后無明顯改善,可在超聲配合下再行激光治療,均獲成功。未出現(xiàn)下肢深靜脈血栓形成及肺栓塞病例。

3 討 論

隨年齡增長,大隱靜脈曲張發(fā)病率逐漸提高,50歲上美國人約有25%的女性和15%的男性患病[3]。靜脈病理生理學(xué)發(fā)現(xiàn)手術(shù)干預(yù)能阻斷患者由靜脈曲張到下肢皮膚出現(xiàn)逐漸營養(yǎng)障礙(發(fā)生反復(fù)感染、甚至潰瘍)的發(fā)展進(jìn)程,是治療該疾病的有效手段,這是高位結(jié)扎和剝脫大隱靜脈的理論依據(jù)。但是患者往往因術(shù)后恢復(fù)時間長、患肢瘢痕多,術(shù)后下肢感染,血腫形成和神經(jīng)損傷等并發(fā)癥而放棄手術(shù)治療。近幾年,不斷涌現(xiàn)微創(chuàng)新技術(shù)用于治療下肢靜脈曲張,如射頻、冷凍和紅外線等,但EVLT應(yīng)用最為廣泛和發(fā)展迅速[4]。EVLT治療操作簡單,通過 600 μ m細(xì)光纖,通過常規(guī)的穿刺導(dǎo)管就能順利導(dǎo)入大隱靜脈和細(xì)小分支,治療時安全、快速、療效好而且不影響美觀。其他微創(chuàng)方法,治療大隱靜脈主干較順利,但對迂曲的靜脈分支因置入導(dǎo)管困難,治療較為棘手。因距離淺表皮膚較近,對靜脈小分支治療,術(shù)后并發(fā)癥較高。

EVLT治療的原理是激光導(dǎo)致血液沸騰產(chǎn)生氣泡,蒸汽氣泡導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞和內(nèi)膜廣泛的間接熱損傷,誘導(dǎo)靜脈全程血栓形成,最終導(dǎo)致靜脈閉鎖,而血液又是產(chǎn)生蒸汽氣泡的重要條件,氣泡的大小與激光的能量成正比。ProebstLe等觀察到在激光光纖頭正對的靜脈壁上有全層穿孔,這進(jìn)一步形成引起大隱靜脈阻塞。此后閉塞的靜脈逐漸纖維化和被吸收[5]。EVLT治療的成功率以手術(shù)后靜脈主干再通率衡量,國外文獻(xiàn)報道EVLT治療再通率5%～7%。本組530例患者,隨訪2～60個月,復(fù)發(fā)率5.7%。按不同的靜脈將復(fù)發(fā)分為2種,淺表的屈曲靜脈分支和主干靜脈再通。淺表的靜脈復(fù)發(fā),主要是:①由于靜脈分支和淺表眾多靜脈還有深部交通支相連,特別是后者直立產(chǎn)生壓力大,如激光凝閉不確切,易出現(xiàn)復(fù)發(fā)。②靜脈分支過于迂曲,1次穿刺無法閉合分支時,應(yīng)選擇多點治療。③術(shù)后沒有穿戴彈力襪或加壓包扎的時間短,淺表靜脈未受到壓迫,血栓形成不徹底,造成再通。大隱靜脈主干行走于大腿部位位置較深,距離皮膚1～2.5 cm,一般直徑4～12 mm。主干距離深靜脈匯合點越近靜脈血流量越大,血流速度更快,如果沒有足夠的能量作用于靜脈內(nèi)壁,無法破壞靜脈內(nèi)膜,形成血栓,引起靜脈閉鎖。分析本組靜脈主干復(fù)發(fā)者為14例,超聲檢查發(fā)現(xiàn)大隱靜脈匯入股靜脈處的直徑均超過10 mm。作者的經(jīng)驗是:①術(shù)前超聲檢查時,標(biāo)記隱股靜脈交匯在皮膚的透射點,在激光凝閉的最初20 cm內(nèi),壓迫該處,降低甚至阻斷血流,減少蒸汽氣泡(能量)流失。而且光纖頭部進(jìn)行壓迫,使得靜脈壁更靠近光纖,容易閉合靜脈。②在大腿部主干靜脈激光治療時,適當(dāng)提高能量至18～20 w,更易閉合主干靜脈,且不會增加并發(fā)癥。經(jīng)過腔內(nèi)激光治療后,靜脈曲張復(fù)發(fā)或再通的按靜脈深淺采用不同的策略。淺表的小靜脈復(fù)發(fā),只需局麻條件下,多點穿刺,凝閉治療即可;發(fā)現(xiàn)大隱靜脈主干再通,無需在皮膚上做切口結(jié)扎血管,可在超聲定位穿刺,置套管針針和光纖,并實時觀察治療的過程。本組14例主干靜脈再通的治療,均可在局麻下操作,獲得成功,隨訪的效果良好,復(fù)發(fā)未再出現(xiàn)。

手術(shù)皮膚燙傷和足踝區(qū)麻木是EVLT最常見的并發(fā)癥,本組統(tǒng)計分別為3.9%和6.6%。作者認(rèn)為這與激光熱損傷有關(guān),因為隱神經(jīng)與大隱靜脈主干在小腿段常常伴行,激光治療時,其部高熱傳導(dǎo)到相鄰的隱神經(jīng),造成灼傷,臨床上表現(xiàn)為內(nèi)踝圍皮膚麻木感。Weiss等[6]也觀察了EVLT對靜脈壁的熱學(xué)效應(yīng),發(fā)現(xiàn)治療后的靜脈直徑平均收縮26%,靜脈壁上均可發(fā)現(xiàn)多個穿孔,通過穿孔漏出的血液在血管周圍形成金色灑水管樣外觀,對穿孔處的靜脈壁切片鏡下可以發(fā)現(xiàn)明顯的碳化現(xiàn)象。本院開展這項技術(shù)初期,出現(xiàn)數(shù)例輕度燙傷和皮膚麻木患者。解決的方法有2種:①作者局部皮下注射配方藥物(420 mL生理鹽水,60 mL利多卡因,20 mL碳酸氫鈉),不僅可以在局麻下開展手術(shù),而且此后迅速減少皮膚灼傷。因為注射在靜脈行徑周圍的藥劑,不僅降低了治療中的溫度,而且和表面皮膚形成隔離帶,避免了灼傷的發(fā)生。②降低激光的功率至8～15 w。管徑越小、距離皮膚越近的靜脈分支采用越小的功率。

經(jīng)過長期的隨訪分析已經(jīng)證實,腔內(nèi)激光治療費用更低、恢復(fù)更快,而且并發(fā)癥更少。和以往本科傳統(tǒng)手術(shù)統(tǒng)計資料對照,傳統(tǒng)手術(shù)術(shù)后平均住院時間為8.97(5～25)d,EVLT組術(shù)后平均住院時間3.92(2～16)日,縮短5.05 d。由于微創(chuàng),70%患者皮膚無切口,患者下床活動時間更短,術(shù)后不到1周就能恢復(fù)正常工作生活。

總之,ELVT充分體現(xiàn)了微創(chuàng)治療的優(yōu)勢,與傳統(tǒng)手術(shù)相比具有創(chuàng)傷小,術(shù)后恢復(fù)快,下床活動早,并發(fā)癥少,患者痛苦小,無手術(shù)瘢痕等優(yōu)點,值得臨床推廣應(yīng)用。

[1]Min R J,KhiLnani N,Zimmet S E,et al.Endovenous Laser treatment of Saphenous vein refLux:Long-term resuLts[J].J Vasc Interv RadioL,2003,14:991.

[2]Porter J M,Moneta G L.Reporting standards in venous disease:an update.InternationaL Consessus Committee on Chronic Venous Disease[J].J Vasc Surg,1995,21:635.

[3]CaLLam M J.EpidemioLogy of varicose veins[J].Br J Surg,1994,81:167.

[4]蔣米爾,黃 英,李為敏,等.DIOMED激光治療下肢靜脈曲張[J].臨床外科雜志,2003,11:317.

[5]ProebstLe T M,Lehr H A,KargL A,et al.Endovenous treatment of the greater saphenous vein with a 940——nnL diode Laser:thrombotic occLusion after endoLuminaL thermaL damage by Laser—generated steam bubbLes[J].Vasc Surg,2002,35(4):729.

[6]Weiss R A.Comparison of endovenous radiofrequency versus 810 nLTI diode Laser occLusion of Large veins in an animaL modeL[J].DermatoL Surg,2002,28(1):56.