莫祥蘭

(廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院,南寧 530021)

成人Still病是一種罕見病,臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、咽痛、關(guān)節(jié)痛、皮疹和淋巴結(jié)腫大等,外周血白細(xì)胞升高,分類中性粒細(xì)胞比率升高。文獻關(guān)于Still病性淋巴結(jié)病的病理特點報道較少?，F(xiàn)回顧性分析我院收治的2例富于免疫母細(xì)胞型成人Still病性淋巴結(jié)病患者的臨床病理資料,旨在提高本病的診斷水平。

1 臨床資料

例 1：46歲女性患者,發(fā)熱、咽痛 4周,伴關(guān)節(jié)痛 2周。查體：T 38℃,前胸、后背見散在紅色斑疹,邊界清,無潰瘍和脫屑等。右頸部可觸及一腫大淋巴結(jié),大小2 cm×2 cm×1 cm,質(zhì)中,無壓痛。左膝關(guān)節(jié)紅腫、壓痛。實驗室檢查：血常規(guī)示W(wǎng)BC為18.2×109/L,N為91.5%,Hb為106 g/L,PLT為222×109/L;肝功能各項指標(biāo)均在正常范圍內(nèi);類風(fēng)濕因子及抗核抗體陰性;骨穿檢查示骨髓增生活躍;胸、腹部 CT檢查無異常發(fā)現(xiàn)。臨床診斷為發(fā)熱待查。取頸部淋巴結(jié)活檢。

例 2：60歲女性患者,反復(fù)發(fā)熱、咽痛 1個月余,伴關(guān)節(jié)腫痛半月。查體T 39.4℃,雙側(cè)頸部可觸及多個腫大淋巴結(jié),最大徑 0.8～2.2 cm,質(zhì)軟,活動,輕壓痛;全身見散在紅色斑疹,以腰背部及雙側(cè)腹股溝區(qū)明顯,皮疹邊界清,壓之退色,無潰瘍和脫屑等。左腕關(guān)節(jié)紅腫、壓痛。實驗室檢查：血常規(guī)示W(wǎng)BC為14.7×109/L,N為77.8%,Hb為106 g/L,L為10.9%,PLT為 550×109/L,骨穿檢查示骨髓增生活躍;胸、腹部 CT檢查無異常。臨床診斷為發(fā)熱待查。取右頸部淋巴結(jié)活檢。

2 病理檢查結(jié)果

2例均行右頸部淋巴結(jié)活檢;采用免疫組織化學(xué)方法檢測病變組織中CD3、CD45RO、CD30、上皮膜抗原(EMA)、間變性淋巴瘤激酶(ALK)、CD56、CD20、CD79a、CD68表達(dá)情況,所用試劑購自基因生物技術(shù)有限公司,操作方法參照試劑使用說明書。用原位雜交方法(EBER DIGoligoprobes ISH試劑盒, PanPath)檢測病變組織中EB病毒編碼的小RNA (EBER)表達(dá)情況,操作步驟參照試劑使用說明書。結(jié)果病理檢查示例1淋巴結(jié)大小為1.8 cm×1.5 cm ×1.0 cm,切面灰白,細(xì)膩,質(zhì)軟,無出血、壞死等。例2淋巴結(jié)大小1.6 cm×1.2 cm×1.0 cm,切面灰白,細(xì)膩,質(zhì)軟,無出血、壞死等。顯微鏡檢查示 2例均為富于免疫母細(xì)胞型,淋巴結(jié)副皮質(zhì)區(qū)擴大,淋巴濾泡萎縮,見成片的免疫母細(xì)胞樣細(xì)胞及中等大淋巴細(xì)胞增生,混雜一些小淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞和組織細(xì)胞,可見圍血管生長現(xiàn)象,間質(zhì)高內(nèi)皮血管增生,部分血管內(nèi)見免疫母細(xì)胞樣細(xì)胞聚集,未見壞死灶及竇性生長現(xiàn)象。免疫組化示免疫母細(xì)胞樣細(xì)胞CD3陽性,CD45RO陽性,CD30部分大細(xì)胞陽性,陽性強度不均,EMA部分大細(xì)胞陽性,ALK、CD56、CD20、CD79a、CD68均為陰性。原位雜交示EBER陰性。病理診斷：富于免疫母細(xì)胞型成人Still病性淋巴結(jié)病。

2例病例臨床均予強的松治療,病情好轉(zhuǎn);分別隨訪 19、15個月,患者一般情況好,無發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛等,全身淋巴結(jié)無腫大。

3 討論

Still病是一種病因未明的多系統(tǒng)炎性疾病,好發(fā)于青少年。成人Still病罕見,其診斷標(biāo)準(zhǔn)為：主要指標(biāo)：①發(fā)熱≥39℃并持續(xù) 1周以上;②關(guān)節(jié)痛持續(xù)2周以上;③典型皮疹;④白細(xì)胞增高≥10× 109/L,中性粒細(xì)胞≥0.80。次要指標(biāo)：①咽痛;②淋巴結(jié)和/或脾大;③肝功能異常;④類風(fēng)濕因子(RF) (-)和抗核抗體(ANA)(-)[1]。本組2例臨床均表現(xiàn)為發(fā)熱、咽痛、關(guān)節(jié)痛,外周血白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞顯著升高,伴皮疹及頸部淋巴結(jié)腫大,均符合成人Still病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

Jeon等[2]將成人Still病淋巴結(jié)組織學(xué)改變按增生成分不同分為 4種類型：①非典型性副皮質(zhì)區(qū)增生型：副皮質(zhì)區(qū)增生,血管增生、B/T免疫母細(xì)胞增生,淋巴濾泡萎縮;②組織細(xì)胞過度增生型：副皮質(zhì)區(qū)明顯增生伴血管增生、竇組織細(xì)胞增生,皮質(zhì)區(qū)見S-100陽性組織細(xì)胞聚集,無淋巴濾泡;③富于免疫母細(xì)胞型：副皮質(zhì)區(qū)增生伴大量免疫母細(xì)胞浸潤;④濾泡增生型：皮質(zhì)區(qū)、副皮質(zhì)區(qū)、髓質(zhì)區(qū)均有大小不等的濾泡。非典型副皮質(zhì)區(qū)增生型和富于免疫母細(xì)胞型易誤診為淋巴瘤[3,4]。本組 2例為富于免疫母細(xì)胞型,初診時高度懷疑間變性大細(xì)胞淋巴瘤,經(jīng)仔細(xì)觀察組織學(xué)特點(大細(xì)胞分布在副皮質(zhì)區(qū),其中混雜有小淋巴細(xì)胞,中等大轉(zhuǎn)化淋巴細(xì)胞,無竇性生長現(xiàn)象)、分析免疫表型特點(大細(xì)胞雖然表達(dá)CD30和EMA,但只有部分細(xì)胞表達(dá),且表達(dá)強度不均)和結(jié)合臨床特點,最終得以確診。

富于免疫母細(xì)胞型成人Still病性淋巴結(jié)病需與下列病變鑒別：①間變性大細(xì)胞淋巴瘤：淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)破壞,細(xì)胞大,胞質(zhì)豐富,呈黏附性生長,竇性分布,腫瘤細(xì)胞一致性表達(dá)CD30和EMA;本組大細(xì)胞散在分布,無竇性生長,只有部分大細(xì)胞表達(dá) CD30和EMA,且表達(dá)強度不等。②傳染性單核細(xì)胞增多癥：臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、咽痛、淋巴結(jié)腫大等,淋巴結(jié)改變?yōu)閱魏藰覤細(xì)胞增生,可見生發(fā)中心壞死等,增生的細(xì)胞表達(dá)B細(xì)胞標(biāo)記物CD20、EBER陽性;本組增生的細(xì)胞表達(dá)T細(xì)胞標(biāo)記物,EBER陰性。

總之,富于免疫母細(xì)胞型成人Still病性淋巴結(jié)病病理特點酷似淋巴瘤,病理醫(yī)師在診斷時要結(jié)合臨床特點、組織學(xué)特點和免疫表型綜合分析,盡量避免誤診和漏診。

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