張 欣，王顏剛

(青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，山東青島 266003)

急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎反復(fù)發(fā)作可致多關(guān)節(jié)受累。急性期關(guān)節(jié)局部腫脹可發(fā)展為慢性期的局部骨質(zhì)缺損、關(guān)節(jié)畸形;尿酸鹽結(jié)晶沉積于關(guān)節(jié)附近的肌腱、腱鞘及皮膚結(jié)締組織，形成大小不一的痛風(fēng)石，痛風(fēng)石多見于跖趾、手指、肘部、耳輪等處，極少數(shù)沉著于主動脈瓣、二尖瓣、心肌、聲帶、舌、鼻軟骨等。沉著處皮膚可破潰，形成瘺管，有白色粉樣尿酸鹽結(jié)晶析出。受累關(guān)節(jié)在X線片上可見到骨軟骨緣的骨質(zhì)缺損，骨關(guān)節(jié)間隙變寬。

尿酸鹽分解和排泄障礙及高尿酸血癥是痛風(fēng)的重要特征。尿酸水平升高是尿酸在關(guān)節(jié)中沉積結(jié)晶的直接原因;但通常僅 10%的高尿酸血癥者會發(fā)生痛風(fēng)。血尿酸值越高、持續(xù)時間越長，越容易患痛風(fēng)。

1 臨床特點

反復(fù)發(fā)作及受累關(guān)節(jié)多為本病的特點。關(guān)節(jié)炎的發(fā)病次數(shù)、頻度及每次發(fā)病的嚴重程度與受累關(guān)節(jié)是否破壞、畸形和功能障礙密切相關(guān)。如發(fā)作時間很長，頻率較高，且每次發(fā)作癥狀均較嚴重，又未及時治療，多次反復(fù)發(fā)作易造成關(guān)節(jié)破壞與畸形。

未經(jīng)過治療或治療不當(dāng)?shù)幕颊咂浼毙躁P(guān)節(jié)炎反復(fù)發(fā)作逐漸進展為慢性關(guān)節(jié)炎期。此期關(guān)節(jié)炎的發(fā)作越來越頻繁，間歇期縮短，疼痛逐漸加劇，甚至在發(fā)作之后不能完全緩解。受累關(guān)節(jié)逐漸增多，嚴重者可累及肩、髖、脊柱、骶髂、胸鎖、下頜等關(guān)節(jié)及肋軟骨，患者有肩背痛、胸痛、肋間神經(jīng)痛、坐骨神經(jīng)痛等表現(xiàn)，少數(shù)可發(fā)生腕管綜合征。晚期可出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形，活動受限。血液檢查可見血尿酸水平升高，滑囊液檢查可見尿酸鹽結(jié)晶。對表皮下的痛風(fēng)結(jié)節(jié)行活組織檢查，通過偏振光顯微鏡可發(fā)現(xiàn)其中大量的尿酸鹽結(jié)晶。亦可通過紫尿酸氨試驗、尿酸酶分解及紫外線分光光度計測定等方法分析活檢組織中的化學(xué)成分。X線檢查可見關(guān)節(jié)間隙變窄，軟骨下骨質(zhì)有不規(guī)則或半圓形的穿鑿樣缺損，邊緣銳利，缺損邊緣骨質(zhì)可有增生反應(yīng)。

2 治療

初次發(fā)作者飲食控制無效時，應(yīng)接受降尿酸治療，使尿酸鹽晶體以一定速率溶解而避免急性痛風(fēng)發(fā)作，延緩或避免慢性痛風(fēng)及腎臟病變的發(fā)生。慢性期仍以降低血尿酸水平為主要目的，同時對慢性關(guān)節(jié)炎及可能并發(fā)的腎臟病變進行治療，必要時需處理痛風(fēng)石以提高患者生活質(zhì)量。晚期存在痛風(fēng)性腎病，應(yīng)積極控制高尿酸癥，使尿酸長期維持在正常水平，保護腎臟，防止尿酸性腎病的發(fā)展。消除影響腎臟功能的因素。防止尿路感染、高血壓、糖尿病及動脈硬化癥的發(fā)生。在降尿酸治療的早期階段急性痛風(fēng)發(fā)作的頻率將會增加。在對 350例痛風(fēng)患者降尿酸治療的回顧性研究中發(fā)現(xiàn)，在最初 6個月中當(dāng)尿酸水平降至 280～402μmol/L且降低幅度每月 ＜0.36μmol/L時發(fā)作的危險性最小。

2.1 藥物治療 降尿酸藥物一般在新近發(fā)作控制后 3～5 d使用，小劑量開始，7～10d內(nèi)逐漸加量。尿酸排泄低下型可選擇促排藥;尿酸產(chǎn)生過剩型宜選擇尿酸生成抑制劑;當(dāng)發(fā)生中等程度以上腎功障礙(肌酐清除率＜30 ml/min)或合并有尿路結(jié)石時，可選擇別嘌呤醇。用藥過程中定期行血尿檢查。常用藥物有:①別嘌呤醇:能抑制尿酸合成，用量為 100 mg，3次/d，可漸增至 200 mg，3次/d。其可能不良反應(yīng)為皮疹、藥熱、胃腸道反應(yīng)、骨髓抑制、肝功能損害等，應(yīng)定期監(jiān)測。②氯沙坦:作用于腎臟近曲小管，抑制尿酸重吸收，促進尿酸排泄。當(dāng)患者接受器官移植或不能耐受別嘌呤醇治療時，可考慮該藥。③丙磺舒:可抑制尿酸在腎小管的重吸收，促進尿酸排泄。用量為 0.25 g，2次/d。1周后增至 0.5～1.0 g，2次/d。 ③苯溴馬隆(立加利仙):作用同丙磺舒，降血尿酸作用強，開始劑量為 50 mg，1次/d，漸增至 50～100 mg，3次/d。血尿酸降至正常后改為 50～100 mg，1次/d，同時加服碳酸氫鈉，3 g/d，使尿堿化，以利尿酸溶解，并多飲水。④愛西特:具有高度吸附力，作用機理主要是在腸道內(nèi)吸附非蛋白氮及尿酸，從腸道排出，由于不吸收入血液，所以對肝腎無毒性。愛西特能降低血尿酸，且不良反應(yīng)少，對腎功能不全者亦有治療作用。⑤堿化尿液的藥物:單鈉尿酸鹽是尿酸的離子形式，亦是 pH為 7.4環(huán)境下尿酸的主要存在形式，約占血漿、細胞外液、關(guān)節(jié)液中尿酸的 98%，不到 5%的尿酸與血漿蛋白結(jié)合。尿酸和尿酸鹽比例及其溶解性受尿 pH值影響。例如尿液 pH 5.0，尿酸飽和溶解度為 6～15 mg/dl;如果p H增加至7.0，則尿酸飽和溶解度增加至 200 mg/dl。因此，堿化尿液很重要，可酌情應(yīng)用碳酸氫鈉、枸櫞酸氫鉀鈉等藥物，使尿 pH保持在 6.5～6.8。單藥無效者可考慮兩藥聯(lián)用。

2.2 手術(shù)治療 對影響關(guān)節(jié)功能之痛風(fēng)石或巨大痛風(fēng)石有潰破之可能或痛風(fēng)石潰破、竇道形成者可行手術(shù)治療。手術(shù)前后并用秋水仙堿和激素以防急性發(fā)作。