葉連國(guó)，呂京波，李 輝

小腦出血占高血壓性腦出血的10%以上，積極救治小腦出血患者對(duì)于降低腦出血的病死率，提高生活質(zhì)量具有重要意義。筆者自2008-01～2009-10應(yīng)用軟通道微創(chuàng)介入顱腦出血清除技術(shù)，治療高血壓性小腦出血20例。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

1.1.1 一般資料 20例小腦出血患者，男12例，女8例；年齡為60～82歲，平均66.7歲。既往有高血壓病史患者18例。1.1.2 術(shù)前意識(shí)狀態(tài)[1]格拉斯哥昏迷量表（GCS）評(píng)分：輕型13～14分 5例，中等 9～12分6例，重型 3～8分9例，平均8.9分。

1.1.3 頭部CT掃描 依據(jù)血腫分型[2]，小腦局限型11例，小腦腦室型9例；血腫量以多田公式計(jì)算：10～20 ml的少量出血 10例，21～30 ml中等量出血 5例，31～50 ml大量出血4例，≥51 ml特大量出血1例。

1.1.4 手術(shù)指征 在沒(méi)有凝血功能障礙的前提下，血腫直徑≥2.5 cm或出血量≥10 ml并發(fā)腦室系統(tǒng)積血鑄型、梗阻性腦積水。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)時(shí)機(jī) 本組患者從發(fā)病至手術(shù)時(shí)間3 h至7 d。超早期≤6 h 3例，急性期7～24 h 10例，早期25～72 h 6例，延期≥3 d 1例。

1.2.2 手術(shù)方法 采用局部浸潤(rùn)麻醉。①根據(jù)頭部CT斷層解剖，在CT平面導(dǎo)向下，有利于準(zhǔn)確定位，依據(jù)血腫的形狀選擇穿刺點(diǎn)與穿刺方向是為了既要徹底清除血腫，又要減小創(chuàng)傷；②對(duì)于呈球形或類球形的小腦出血，經(jīng)最大血腫CT層面的圓心，自耳后枕部入路，手術(shù)操作時(shí)，要避開(kāi)顱內(nèi)靜脈竇，引流導(dǎo)管在鈍圓形鋼針的導(dǎo)引下沿預(yù)定的介入入路，達(dá)血腫的遠(yuǎn)端（離血腫壁1.0 cm）；③對(duì)出血破入腦室致使腦脊液循環(huán)不暢的患者，先行腦室外引流術(shù)；④特制的顱腦外引流器為盲端帶2個(gè)側(cè)孔、直徑3～5 mm、帶刻度、長(zhǎng)20 cm的優(yōu)質(zhì)硅膠材料制成，特制顱腦外引流器，可以防止引流液的逆流，并能部分調(diào)節(jié)血腫腔內(nèi)的壓力；⑤沿穿刺點(diǎn)、穿刺方向?qū)⒁鞴苤萌胙[腔的遠(yuǎn)端，離血腫壁1.0 cm，通過(guò)受壓腦組織的“膨脹”，復(fù)位過(guò)程中擠壓經(jīng)尿激酶液化的血腫，使陳舊性出血沿引流管的側(cè)孔排出顱外，達(dá)到血腫清除與腦組織復(fù)位同步進(jìn)行，避免了傳統(tǒng)開(kāi)顱手術(shù)、小骨窗顯微外科手術(shù)做一次性血腫清除，顱內(nèi)壓驟減而造成氣顱；⑥經(jīng)三通閥注入尿激酶，2萬(wàn)U～5萬(wàn)U溶于生理鹽水2～3 ml，液化血凝塊，1～2次/d，關(guān)閉2 h后開(kāi)放引流，引流器放置高出患者頭部0～10 cm的位置。行CT檢查，連續(xù)觀察血腫的變化。若血腫基本消失，可拔除引流管。

2 結(jié)果

本組患者血腫清除率達(dá)80%以上的時(shí)間為24 h至4 d，引流管、引流器放置3～6 d。手術(shù)前、中、后均未給患者輸血。

療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)參照全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[3]：患者出院16例，其中痊愈14例，顯著進(jìn)步1例，進(jìn)步1例，病死4例，病死率為20%。

對(duì)16例患者隨訪6～12個(gè)月，以日常生活活動(dòng)量表（ADL）評(píng)估患者神經(jīng)功能，ADL110例，ADL22例，ADL32例，ADL41例，ADL51例。

典型病例：女，77歲，發(fā)病8 h后手術(shù)，淺昏迷，GCS評(píng)分8分，自耳后枕部入路行微創(chuàng)液化引流術(shù)，術(shù)后3 dCT顯示，血腫清除，意識(shí)逐步恢復(fù)，住院15 d出院。

3 討論

高血壓性腦出血手術(shù)的主要目的不是為了止血，而是清除血腫，解除腦組織受壓，減輕繼發(fā)性腦損害。在清除血腫的過(guò)程中，應(yīng)以對(duì)腦組織造成最小創(chuàng)傷為前提。因此，近年來(lái)微創(chuàng)或微侵襲治療腦出血成為重要方法。開(kāi)顱手術(shù)無(wú)論多么“微創(chuàng)”對(duì)患者的腦組織和機(jī)體都是一種比較大的創(chuàng)傷，這種創(chuàng)傷在很大程度上抵消了其消除血腫比較徹底的優(yōu)勢(shì)[4]。但是，如何避免、預(yù)防手術(shù)本身的風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥，進(jìn)一步提高療效，值得探討。

3.1 手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇 ①意識(shí)在Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳa級(jí)，生命體征尚穩(wěn)定的患者，多在發(fā)病后7～72 h進(jìn)行手術(shù)治療；對(duì)于意識(shí)在Ⅳb級(jí)、V級(jí)、腦疝或生命體征不穩(wěn)定者，應(yīng)立即行微創(chuàng)清除術(shù)；②對(duì)于起病兇險(xiǎn)、腦疝明顯的患者，在控制血壓和止血的同時(shí)，應(yīng)即刻手術(shù)、及時(shí)降低顱內(nèi)壓，以解除腦疝。微創(chuàng)液化引流術(shù)治療腦出血的最大優(yōu)點(diǎn)，是操作簡(jiǎn)便、創(chuàng)傷微小，但由于在非直視血腫下進(jìn)行手術(shù)，不能有效地止血是其局限性。急性期7～24 h或早期24～72 h血塊多已凝固，處于相對(duì)靜止?fàn)顟B(tài)，腦水腫亦不太嚴(yán)重，此時(shí)進(jìn)行手術(shù)，再出血概率小，效果好。一般認(rèn)為腦出血3 d后，血腫周圍腦組織受壓、腦水腫亦重，全身并發(fā)癥多，但此期進(jìn)行手術(shù)仍具有意義。

3.2 手術(shù)適應(yīng)證 手術(shù)治療的目的是為了挽救生命，但更重要的是為了提高幸存者的生活質(zhì)量。本組患者的隨訪結(jié)果顯示，正常及基本生活自理者（ADL1+ADL2）達(dá)75%，恢復(fù)良好者（ADL1+ADL2+ADL3）達(dá)87.5%。由于微創(chuàng)液化引流術(shù)的創(chuàng)傷性更小、清除血腫及時(shí)、徹底，在沒(méi)有凝血功能障礙的前提下，可適當(dāng)放寬適應(yīng)證。只要患者或家屬同意，術(shù)者有把握手術(shù)的能力，偏癱的肢體肌力≤Ⅱ級(jí)，就可以實(shí)施手術(shù)。至于患者年齡大、病情危重，可不列為手術(shù)的禁忌證。

3.3 控制風(fēng)險(xiǎn)的措施 腦內(nèi)持續(xù)出血或再出血導(dǎo)致血腫再擴(kuò)大，是患者發(fā)病早期病情惡化主要原因，也是各種手術(shù)治療的主要風(fēng)險(xiǎn)。微創(chuàng)手術(shù)過(guò)程中，適度鎮(zhèn)靜、維持相對(duì)的高顱壓、低血壓，有利于止血、預(yù)防血腫再擴(kuò)大，并有利于血腫清除。

3.4 促進(jìn)受壓腦組織復(fù)位與血腫清除的輔助性治療 術(shù)前、術(shù)后停用或減量應(yīng)用甘露醇、甘油果糖、味塞米等脫水利尿藥物；在心功能允許的條件下，適度輸注等滲鹽水及低滲葡萄糖溶液，增加血容量及腦組織的血流量，以此促進(jìn)腦脊液的分泌及受壓腦組織的復(fù)位，加快液化后血腫的清除。

[1]郭玉璞，王文志，李允德.中國(guó)腦血管病治療專家文集.沈陽(yáng)：沈陽(yáng)出版社，1995.232-234.

[2]隋邦森.腦血管疾病-CT、MRI、DSA與臨床.北京：人民衛(wèi)生出版社，1993.197-199.

[3]中華神經(jīng)科學(xué)會(huì)，中華神經(jīng)外科學(xué)會(huì).全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議：腦卒中臨床療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn).中華神經(jīng)科雜志，1996，29(4)：382-383.

[4]杜建新，凌鋒，諶燕飛，等.小骨窗開(kāi)顱術(shù)和鉆孔引流術(shù)治療腦出血療效的對(duì)比研究.中國(guó)腦血管病雜志，2004，1(3)：292-294.