董曉彤，孔 冉，李偉娜

手指屈肌腱損傷在手外科中極為常見。對(duì)于肌腱Ⅱ區(qū)的指深、淺屈肌腱的損傷，常規(guī)修復(fù)后均易發(fā)生肌腱粘連，嚴(yán)重影響手的功能[1]。2008年以來(lái)，筆者所在科對(duì)68例108指屈肌腱損傷修復(fù)術(shù)后患者進(jìn)行早期保護(hù)性主、被動(dòng)活動(dòng)的功能康復(fù)治療，為手功能的恢復(fù)創(chuàng)造了必要條件。同時(shí)正確引導(dǎo)患者樹立信心，加強(qiáng)早期功能鍛煉，有效地防止了肌腱粘連的發(fā)生?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組68例均為新鮮的Ⅱ區(qū)指淺、深屈肌腱同時(shí)損傷。男 51 例，女 17 例；年齡 9～56 歲，平均（33.8±14.5）歲。損傷部位：右手51例，左手17例。致傷原因：切割傷49例，電鋸傷13例，挫裂傷6例。其中6例合并指神經(jīng)損傷，11例有指骨骨折。受傷至手術(shù)時(shí)間6～12 h。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 在臂叢麻醉及氣囊止血帶下，徹底清創(chuàng)，有骨折者先行骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。必要時(shí)延長(zhǎng)切口，尋找出相應(yīng)的肌腱斷端，先用5號(hào)針頭將肌腱近斷端與周圍組織做臨時(shí)固定，避免肌腱回縮。應(yīng)用外科無(wú)創(chuàng)技術(shù)修復(fù)，在肌腱斷面偏掌側(cè)用5－0無(wú)創(chuàng)肌腱吻合線采用改良Kessler法，線結(jié)包于兩斷端內(nèi)，再用7－0無(wú)創(chuàng)做肌腱吻合線周邊連續(xù)縫合修補(bǔ)加強(qiáng)斷端。若單純切割傷可深淺兩條指屈肌腱同時(shí)縫合；電鋸傷由于損傷較重，切除淺屈肌腱，直接縫合深屈肌腱；而挫裂傷因周圍軟組織挫傷嚴(yán)重，且常伴有骨關(guān)節(jié)損傷，因此需先修復(fù)相關(guān)組織后切除指淺屈肌腱，縫合深屈肌腱，缺損較大的需移植自體肌腱。徹底止血，縫合切口至皮膚。無(wú)菌敷料包扎患肢。

1.2.2 術(shù)后處理 給予抗感染對(duì)癥治療，用短臂石膏托固定腕關(guān)節(jié)屈曲約30°，掌指關(guān)節(jié)屈曲60°，石膏托遠(yuǎn)端僅超過(guò)掌指關(guān)節(jié)。

1.3 結(jié)果 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[5]：依據(jù)國(guó)際手外科聯(lián)合會(huì)肌腱損傷委員會(huì)制定的方法，按患指主動(dòng)活動(dòng)范圍（TAM）系統(tǒng)評(píng)價(jià)。優(yōu)：屈伸活動(dòng)正常，TAM＞220°；良：功能為健指的75%以上，TAM 為 200～220°；中：功能為健指的 50%～75%，TAM 為180～199°；差：功能為健指的 50%以下，TAM＜180°。 所有患者隨訪6個(gè)月，據(jù)TAM系統(tǒng)評(píng)定法作療效評(píng)定：108指肌腱中優(yōu)76指，良25指，中7指；優(yōu)良率達(dá)93.5%。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前心理護(hù)理 ①建立良好的護(hù)患關(guān)系，取得患者的信任，耐心、細(xì)致的向患者講解手術(shù)目的、術(shù)中注意事項(xiàng)，術(shù)后早期功能鍛煉的重要性，介紹手術(shù)成功患者及相關(guān)知識(shí)，讓患者有充分的心理準(zhǔn)備，積極配合治療及護(hù)理；②患者由于意外傷害，除創(chuàng)傷帶來(lái)痛苦，還易出現(xiàn)恐懼、焦慮等心理，擔(dān)心傷指功能能否恢復(fù)，傷指瘢痕影響美觀等。關(guān)心和鼓勵(lì)患者，緩解患者焦慮的心理，增強(qiáng)患者康復(fù)信心，達(dá)到最佳的治療效果。

2.2 術(shù)后護(hù)理 ①加強(qiáng)巡視，耐心傾聽患者主訴，針對(duì)患者不同的心理問(wèn)題做好心理護(hù)理，主動(dòng)向患者講解術(shù)后功能鍛煉的重要意義，讓患者了解功能鍛煉的有關(guān)知識(shí)和方法，積極配合治療，在醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)下進(jìn)行適當(dāng)?shù)腻憻?，抬高患?0°～30°，以利于靜脈及淋巴液回流，改善微循環(huán)減輕患肢腫脹，同時(shí)患肢置于舒適體位可有助于患者休息；②保持術(shù)區(qū)敷料清潔、干燥，觀察滲出液的顏色、性質(zhì)及量，及時(shí)更換敷料，密切觀察患指末梢血運(yùn)、溫度、彈性、感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)等，如發(fā)現(xiàn)血液循環(huán)障礙，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師處理；③了解疼痛的性質(zhì)及程度，了解其影響因素并及時(shí)處理，可輔予鼓勵(lì)、暗示、聽音樂(lè)、閱讀等方法減輕疼痛，必要時(shí)給予一定量的鎮(zhèn)痛藥物；④密切觀察抗生素的不良反應(yīng)，做好藥物知識(shí)的教育。2.3 功能鍛煉指導(dǎo) 術(shù)后24 h起患指可在石膏制動(dòng)的范圍內(nèi)進(jìn)行主動(dòng)伸指、輕微被動(dòng)屈指關(guān)節(jié)的動(dòng)作練習(xí)。1周內(nèi)僅屈曲患指中、末節(jié)，嚴(yán)格防止引起修復(fù)肌腱緊張的主動(dòng)或被動(dòng)運(yùn)動(dòng)；1周后加大中、末節(jié)活動(dòng)幅度，開始活動(dòng)患指近節(jié)，并用健側(cè)輔助屈曲患指，以患者能忍受為宜，保證近指間關(guān)節(jié)屈曲 10～30°，維持 2～4 s，然后緩慢主動(dòng)伸直，進(jìn)行屈伸練習(xí)4～6次/d，持續(xù)到術(shù)后3周，并逐漸增加活動(dòng)次數(shù)；第4周后拆除局部固定的石膏裝置，行不抗主力的主動(dòng)功能鍛煉，活動(dòng)從指間關(guān)節(jié)開始，動(dòng)作緩和，用力恰當(dāng)，進(jìn)行10～20次/d，5 min/次，以引起酸脹感為度；術(shù)后5周活動(dòng)范圍擴(kuò)大到掌指關(guān)節(jié)的腕關(guān)節(jié)，持續(xù)到術(shù)后6周。被動(dòng)伸腕時(shí)，應(yīng)使掌指及指間關(guān)節(jié)保持屈曲，伸掌指關(guān)節(jié)時(shí)，應(yīng)使腕及指間關(guān)節(jié)保持屈曲，禁忌同時(shí)做腕及手指關(guān)節(jié)的被動(dòng)伸直[2]；術(shù)后7周進(jìn)行積極的肌腱活動(dòng)度練習(xí)，同時(shí)被動(dòng)伸展腕、掌指、指間各關(guān)節(jié)，以牽引修復(fù)的指屈肌腱向遠(yuǎn)側(cè)滑移，或同時(shí)被動(dòng)屈曲腕、掌指、指間關(guān)節(jié)。進(jìn)行功能練習(xí)時(shí)，可同時(shí)與理療相結(jié)合，術(shù)后早期應(yīng)用超短波對(duì)消除炎癥有良好的作用，有利于傷指局部腫脹的吸收，加速炎癥的修復(fù)和切口的愈合[3]；術(shù)后8周起進(jìn)行力量練習(xí)[4]，對(duì)伸直不足患指，可間斷給予夾板伸直位固定。有指骨骨折者需石膏托外固定4～6周后，去除外固定方可進(jìn)行主動(dòng)的抗阻力訓(xùn)練。功能鍛煉需由簡(jiǎn)到繁，循序漸進(jìn)。鼓勵(lì)患者做日常生活動(dòng)作，為恢復(fù)工作做好準(zhǔn)備?；颊叱鲈汉竺恐軓?fù)診1次，指導(dǎo)其功能鍛煉，持續(xù)3個(gè)月。

3 討論

Ⅱ區(qū)指屈肌腱損傷修復(fù)術(shù)后易發(fā)生粘連，嚴(yán)重影響手功能恢復(fù)。術(shù)前做好心理護(hù)理，術(shù)后密切觀察病情變化，幫助患者進(jìn)行早期活動(dòng)，可以使毛細(xì)血管和成纖維細(xì)胞增生活躍，并在斷端處形成新膠原，促進(jìn)肌腱縫合處細(xì)胞的增殖活動(dòng)，有效減少周圍組織粘連，Gelberman等[6]實(shí)驗(yàn)證明：早期有控制的被動(dòng)活動(dòng)，激發(fā)肌腱的內(nèi)在愈合能力。肌腱從愈合到滑動(dòng)功能，新生纖維排列紊亂，但隨著鍛煉，纖維排列方向漸與縱軸排列一致，現(xiàn)多主張術(shù)后24～48 h在嚴(yán)格監(jiān)督指導(dǎo)下早期功能鍛煉。術(shù)后1～3周是肌腱愈合、粘連形成期，此期的功能鍛煉是否得當(dāng)至關(guān)重要。功能鍛煉仍遵循由簡(jiǎn)到繁的循序漸進(jìn)的原則，還可采用工藝療法，如用筷子夾小珠子、用指尖拾物，用手指捏粘土等來(lái)增加患者的興趣。同時(shí)加強(qiáng)日常生活方面的練習(xí)，如扣紐扣，使用筷子進(jìn)食，逐漸提高生活自理能力。如果患者傷前從事的工作較輕，鼓勵(lì)患者恢復(fù)原先的工作，適應(yīng)工作是最好的功能鍛煉方法。

[1]趙 卉，丁洪偉，邱慎華，等.顯微外科技術(shù)修復(fù)指屈肌腱早期主動(dòng)活動(dòng)預(yù)防肌腱粘連[J].現(xiàn)代煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2008，11（4）:486.

[2]顧玉東，王澍寰，侍 德.手外科手術(shù)學(xué)[M].上海：上海醫(yī)科大學(xué)出版社，1999.869，422.

[3]李清芝.手部指屈肌腱手術(shù)后綜合功能康復(fù)器的應(yīng)用及療效[J].中華手外科雜志，2003，19(2):103-104.

[4]邱晴玲，徐桃園.手部屈肌腱損傷206例修復(fù)術(shù)后手功能康復(fù)的護(hù)理[J]. 南通大學(xué)學(xué)報(bào)，2007，27（3）：224.

[5]潘達(dá)德，顧玉東，侍 地，等．中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)上肢部分功能評(píng)定使用標(biāo)準(zhǔn)[J]．中華手外科雜志，2000，16：130-135．

[6]Gelberman RH，Seiler JG．Intercalary flexor tendon grafts：a morphological study of intrasynovial and extrasynovial donor tendons．Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg，1992，26（3）：257-264．