王小潔，李淑美

臨終關(guān)懷是一門新興學(xué)科，是由醫(yī)學(xué)、倫理學(xué)、護(hù)理學(xué)、心理學(xué)與行為科學(xué)所組成，是對(duì)那些已經(jīng)失去治愈希望的患者在生命即將結(jié)束前所實(shí)施的一種積極的綜合照顧[1]，是為垂死的患者及家屬提供緩和性、支持性照護(hù)[2]。我國(guó)對(duì)臨終的時(shí)限定義為：當(dāng)患者處于疾病末期，死亡在2～3個(gè)月內(nèi)不可避免時(shí)為臨終階段。其中優(yōu)質(zhì)的臨終護(hù)理將會(huì)極大的緩解患者生理上的不適及心理上的恐懼，幫助患者平穩(wěn)度過臨終期，為其一生畫上圓滿的句號(hào)?，F(xiàn)將臨終患者的生理心理變化及護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2007-07～2010-02筆者在工作中對(duì)脊髓損傷、ADRS5例臨終患者的觀察及護(hù)理，其中男3例，女2例。

1.2 臨床表現(xiàn) 本組3例發(fā)生于呼吸困難，表現(xiàn)為不同程度的胸悶、氣促、面色發(fā)紺，常伴煩躁、焦慮、出汗。2例出現(xiàn)鈍痛、灼痛、脹痛或絞痛，可為持續(xù)性或陣發(fā)性疼痛。

2 護(hù)理

2.1 臨終患者的生理心理變化 臨終患者面部出現(xiàn)死容又稱希氏面容，特征為額頭皮膚粗糙，臉部成綠色，死灰色，淺灰色或黑色，眼眶凹陷，眼睛半睜開或凝視，鼻子消瘦尖銳，耳朵冰涼等。還可見消瘦，皮膚蒼白，四肢濕冷，呼吸節(jié)律改變及呼吸困難，脈搏細(xì)速，血壓漸降低，意識(shí)不佳等。有時(shí)會(huì)有大小便失禁，移動(dòng)困難，視力模糊，有時(shí)呈持續(xù)性脹痛或鈍痛等。死亡是一種個(gè)人體驗(yàn)，當(dāng)生命逐漸邁進(jìn)死亡的門時(shí)，患者由于對(duì)生的渴望和死的恐懼，心理體驗(yàn)十分復(fù)雜，并由于個(gè)人的社會(huì)背景，受教育的程度，社會(huì)經(jīng)歷，道德修養(yǎng)和價(jià)值觀等方面的差異而有所不同。臨終患者經(jīng)歷5個(gè)階段的典型心理過程：①否認(rèn)期；②憤怒期；③協(xié)議期；④抑郁期；⑤接受期。

2.2 臨終患者的生理護(hù)理

2.2.1 一般護(hù)理 臨終患者身體虛弱各方面功能下降，需要給予精心的生活照顧，注意保持皮膚清潔干燥，勤翻身，防治褥瘡的發(fā)生，每日進(jìn)行口腔及會(huì)陰護(hù)理2次，預(yù)防細(xì)菌感染。根據(jù)患者的病情、口味和飲食習(xí)慣，給予清淡易消化半流質(zhì)飲食、治療飲食，不能進(jìn)食者及早鼻飼或靜脈給予營(yíng)養(yǎng)液。長(zhǎng)期疾病的折磨，往往影響患者的睡眠質(zhì)量，必要時(shí)可應(yīng)用鎮(zhèn)靜催眠藥物。

2.2.2 環(huán)境護(hù)理 給患者創(chuàng)造一個(gè)良好舒適的環(huán)境，緩解患者身體及生理上的壓力，降低患者的不適，盡量提供單獨(dú)房間，保持光線充足、空氣流通，定時(shí)通風(fēng)換氣和紫外線空氣消毒，溫度保持在21～23℃。將對(duì)患者的有意義的東西，如紀(jì)念物、照片、慰問卡及宗教物品或標(biāo)志等放置在患者能看見的地方，或讓家屬根據(jù)患者的意愿來擺放這些物品。

2.2.3 疼痛的護(hù)理 疼痛是臨終患者最主要的癥狀，尤其癌癥晚期的患者，疼痛常常日夜折磨著患者，影響患者的睡眠、飲食、活動(dòng)和情緒，且不僅表現(xiàn)在身體上的疼痛，也表現(xiàn)在由不安、抑郁導(dǎo)致的精神性疼痛，人際關(guān)系及社會(huì)地位的變化導(dǎo)致的社會(huì)性疼痛以及懼怕死亡導(dǎo)致的心理性疼痛即“綜合痛”[3]。對(duì)疼痛進(jìn)行控制從而有效的緩解臨終患者及其家屬的緊張悲觀情緒。由于疼痛是一種主觀感受和體驗(yàn)，不同社會(huì)背景和經(jīng)歷的患者的疼痛閾值是不一樣的，對(duì)疼痛的反應(yīng)亦不一樣。護(hù)士需認(rèn)真觀察記錄患者每次疼痛發(fā)作的時(shí)間、部位、強(qiáng)度、性質(zhì)的變化，采取相應(yīng)措施。藥物鎮(zhèn)痛，常采用WHO建議的三階梯方法[4]：第一階梯，是對(duì)于輕度疼痛一般使用非阿片類鎮(zhèn)痛藥，如阿司匹林、撲熱息痛等，及輔助藥。第二階梯鎮(zhèn)痛，針對(duì)中度持續(xù)性疼痛或逐漸加重的疼痛使用弱阿片類鎮(zhèn)痛藥，如強(qiáng)痛定、可待因等。第三階段鎮(zhèn)痛，針對(duì)強(qiáng)烈持續(xù)性疼痛使用強(qiáng)阿片類鎮(zhèn)痛藥，其代表藥為嗎啡。非藥物鎮(zhèn)痛，主要有松弛術(shù)，如音樂療法、催眠意象療法，針刺療法、神經(jīng)阻滯療法。尤其音樂療法具有緩解疼痛、心情平和等作用，有助于對(duì)人美好的探索，視死如歸，認(rèn)識(shí)到什么是永生[3]。

2.2.4 呼吸困難的護(hù)理 ARDS、癌癥晚期的患者會(huì)有肺部病變，使肺泡氣量減少或腫瘤壓迫阻塞呼吸道引起呼吸困難給患者帶來極大的痛苦和恐懼。應(yīng)立即給予吸氧，半坐臥位，床邊備好吸引器，必要時(shí)氣管插管，氣管切開，呼吸機(jī)輔助呼吸。努力避免突發(fā)性并發(fā)癥和窒息等，勤巡視，完備搶救措施，隨時(shí)急用。

2.3 臨終患者的心理護(hù)理

2.3.1 評(píng)估患者的心理承受能力 實(shí)施心理護(hù)理要求護(hù)士不僅要有系統(tǒng)的專業(yè)知識(shí)和熟練的護(hù)理技術(shù)，還要掌握必要的心理學(xué)知識(shí)，學(xué)會(huì)分析患者心理的技能，掌握確定患者氣質(zhì)類型和性格特征的方法[5]。護(hù)士應(yīng)注意提高自身素質(zhì)，尤其要培養(yǎng)良好的心理品質(zhì)，通過自己的態(tài)度、語言、行為等有意識(shí)地影響患者的感受和認(rèn)知，改變患者不良地心理狀態(tài)和行為，建立良好地護(hù)患關(guān)系，取得患者的信任，從而能深入了解患者的心理活動(dòng)。

2.3.2 與患者進(jìn)行有關(guān)死亡的溝通 不同的患者對(duì)死亡有著不同的態(tài)度。①要幫助臨終者樹立對(duì)待死亡的正確態(tài)度，不要強(qiáng)迫患者談?wù)撚嘘P(guān)瀕死的問題；②如患者以準(zhǔn)備好談?wù)撚嘘P(guān)話題時(shí)，護(hù)士應(yīng)及時(shí)與患者溝通，促進(jìn)患者對(duì)死亡的認(rèn)識(shí)，提供支持性護(hù)理；③陪伴患者，避免出現(xiàn)身體或情緒上的回避，談及死亡時(shí)盡量用患者習(xí)慣的說法，應(yīng)用交流的技巧，使患者能夠傾吐真實(shí)感受，盡可能不打斷患者的談話，積極傾聽，理解，考慮，肯定患者的感覺；④幫助患者計(jì)劃未來讓其知道最重要的是生命的質(zhì)量而不是壽命的長(zhǎng)短；⑤為患者提供有益的信息和必要的幫助，使其最后的生活過得更有意義，幫助瀕死患者樹立正確死亡觀，突破對(duì)死亡的恐懼和不安并充分表達(dá)自我感受。

2.3.3 觀察臨終患者的非言語行為 患者在臨終前常因病情惡化、體力不支、心理活動(dòng)復(fù)雜而影響其他正常的言語表達(dá)能力，表現(xiàn)沉默寡言、神情淡漠，呆板等，通過對(duì)患者的表情、神態(tài)、眼神及動(dòng)作方面探求了解其心理狀態(tài)及變化，滿足患者的需要及愿望，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并解決問題。

2.3.4 臨終患者聽力消失最晚 很多人到死亡的最后一刻仍有聽力，因此在患者彌留之際，鼓勵(lì)家屬對(duì)患者說些安慰性語言，讓患者放心、安心的離去，避免混亂、噪雜的聲音。

2.3.5 根據(jù)死亡的不同心理階段進(jìn)行護(hù)理 否認(rèn)期，經(jīng)常陪伴在患者身旁，注意非語言交流，協(xié)助患者滿足心理需要，讓其感到并沒有被拋棄，時(shí)刻受到護(hù)士的關(guān)心。協(xié)議期，應(yīng)認(rèn)真傾聽患者的心理感受，創(chuàng)造宣泄環(huán)境，允許患者以發(fā)怒、抱怨、不合作行為來宣泄心中的不快，但應(yīng)預(yù)防意外事件的發(fā)生。協(xié)議期，護(hù)士應(yīng)給予指導(dǎo)和關(guān)心，加強(qiáng)護(hù)理，盡量滿足患者的要求，減少痛苦，應(yīng)鼓勵(lì)患者說出內(nèi)心的感受，尊重患者的信仰，積極引導(dǎo)，減輕壓力。憂郁期，應(yīng)給予同情和照顧，允許患者用不同方式宣泄情感，如表示憂傷、哭泣等，給予精神支持，盡量滿足患者的合理要求。接受期，尊重患者，不要強(qiáng)迫與其交談，給予臨終患者一個(gè)安靜、明亮、獨(dú)立的環(huán)境，減少外界的干擾，繼續(xù)維持對(duì)患者的關(guān)心、支持，讓其安詳、平靜的離開人間。

通過5例患者的臨終關(guān)懷，筆者認(rèn)為臨終護(hù)理是一項(xiàng)崇高的事業(yè)，它讓“逝者魂安”、“生者心慰”[10]。它涉及多個(gè)學(xué)科，需要護(hù)士具有多方面的綜合素質(zhì)，并接受有關(guān)專業(yè)性教育，樹立正確的護(hù)理觀，積極接受這門新興的學(xué)科，主動(dòng)地給臨終患者無微不至地關(guān)懷，讓其在生命地最后階段滿意地到達(dá)生命的終點(diǎn)[11]。

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