江克華,宋興福,董自強(qiáng),袁紅綱

(三峽大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院,湖北宜昌 443002)

膀胱癌是我國(guó)泌尿外科最常見的腫瘤,占全部惡性腫瘤的3.2%,其中2/3為表淺性膀胱腫瘤(SBC)[1],包括Ta(無浸潤(rùn)的乳頭狀癌)、T1(浸潤(rùn)黏膜固有層)和Tis(原位癌)。SBC約80%出現(xiàn)局部復(fù)發(fā),但轉(zhuǎn)移率＜10%。目前SBC治療仍以手術(shù)為主,輔以膀胱內(nèi)灌注化療和免疫治療等方法?，F(xiàn)將SBC的外科治療情況綜述如下。

1 經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)(TURBT)

SBC腔內(nèi)手術(shù)的主要術(shù)式為TURBT。該手術(shù)由于保留了膀胱功能,腫瘤切除徹底,同時(shí)手術(shù)創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、術(shù)后患者恢復(fù)快,并可重復(fù)施行,目前已成為SBC手術(shù)的主要方法。但TURBT也存在不足：①手術(shù)操作技術(shù)要求較高,且術(shù)中要求切除腫瘤至肌層,既要安全切腫瘤,又要防止膀胱穿孔。②單純電切腫瘤體出血較多,尤其是較大的瘤體,影響視野,易造成意外損傷。③局部如膀胱頸部、頂?shù)撞康饶[瘤切除較困難,尤其位于膀胱側(cè)壁側(cè)下方的腫瘤易發(fā)生切割時(shí)電流造成的閉孔神經(jīng)反射導(dǎo)致膀胱穿孔[2]。因此,用TURBT治療時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①對(duì)較大、基底不易暴露的SBC,應(yīng)從腫瘤一側(cè)開始逐層切除,一旦顯露腫瘤基底,即從基底將腫瘤切除,避免在腫瘤表面過多切割而造成更多的出血。②膀胱前壁腫瘤切除時(shí),腔鏡不易接近,可在膀胱不完全充盈狀態(tài)下由助手在下腹部加壓,使腫瘤靠近,便于切除。對(duì)過度肥胖或尿道過長(zhǎng)患者,可改用長(zhǎng)切除鏡或經(jīng)會(huì)陰尿道造口進(jìn)入膀胱。③對(duì)于膀胱側(cè)壁腫瘤切除時(shí)易發(fā)生閉孔神經(jīng)反射者,應(yīng)先將患側(cè)閉孔神經(jīng)阻滯后再行汽化或電切。切割時(shí)適當(dāng)降低電切功率并掌握好時(shí)機(jī),點(diǎn)踏開關(guān)要迅速,防止切割電極帶有高頻電流穿入膀胱外組織,造成膀胱穿孔及膀胱外損傷等。④對(duì)于輸尿管口處的腫瘤,切割時(shí)盡量不使用電凝,以免術(shù)后局部形成瘢痕,引起輸尿管口狹窄[3]。

TURBT并發(fā)癥很少,最常見手術(shù)并發(fā)癥的是膀胱穿孔,其他還有腫瘤切除不全及膀胱頸、尿道、閉孔神經(jīng)損傷等,后期并發(fā)癥有膀胱攣縮、出血。

2 激光治療

主要治療直徑＜2 cm、較表淺和局限的SBC。常用的有鈥激光和綠激光。

2.1 鈥激光 優(yōu)點(diǎn)：①激光能量及頻率易控制,因無電流產(chǎn)生,故不會(huì)引起閉孔神經(jīng)反射,能有效避免膀胱穿孔等損傷,并發(fā)癥少。②激光纖維組織切割深度達(dá) 0.4mm,可達(dá)到非常精確的解剖層次,可以解剖出膀胱的黏膜層、肌層及深肌層,較為完整的切割腫瘤,出血少。③可以不接觸腫瘤治療,減少或避免了癌細(xì)胞種植或經(jīng)淋巴擴(kuò)散,對(duì)于預(yù)防SBC早期淋巴轉(zhuǎn)移及其復(fù)發(fā)具有重要作用。④可阻斷腫瘤周圍淋巴管及血管,減少轉(zhuǎn)移的機(jī)會(huì)。⑤患者痛苦小,術(shù)者操作簡(jiǎn)便。經(jīng)尿道鈥激光手術(shù)治療 SBC,其療效與經(jīng)尿道切除術(shù)相近,甚至優(yōu)于TURBT[4]。不宜治療靠近膀胱頸左右側(cè)壁的腫瘤和直徑＜4 cm、絨毛較長(zhǎng)的SBC。

2.2 綠激光 綠激光波長(zhǎng)為532 nm,穿透深度1mm,汽化作用強(qiáng),具有高選擇性與血紅蛋白高度親和,對(duì)水則完全不吸收,被國(guó)內(nèi)外專家評(píng)為在水環(huán)境下對(duì)軟組織進(jìn)行汽化切除的最理想工具。除汽化作用外,激光束在留下的組織上產(chǎn)生一條深 1～2mm的凝固帶,可限制熱能向深層組織擴(kuò)散及損傷深層組織。綠激光對(duì)組織的汽化切割、切開、止血同時(shí)完成,可達(dá)到精確的解剖層次。由于綠激光光束是側(cè)向發(fā)射的,只要旋轉(zhuǎn)光纖就可以使激光從組織上掃過,因此創(chuàng)面或周圍無焦灼樣外觀,創(chuàng)面新鮮。不會(huì)出現(xiàn)膀胱穿孔、尿外滲等嚴(yán)重并發(fā)癥。綠激光有指示光斑,在直視下操作較電切技術(shù)容易掌握,學(xué)習(xí)周期短。綠激光還可迅速凝固封閉淋巴管,減少腫瘤細(xì)胞擴(kuò)散。因綠激光作用于病變部位局部,避免了電流對(duì)心臟及尿道的影響,不影響心律及增加尿道狹窄風(fēng)險(xiǎn),故尤其適合于膀胱側(cè)壁腫瘤及高齡、心肺功能差的SBC患者。

3 膀胱內(nèi)灌注化療和免疫治療

SBC單純手術(shù)治療效果并不理想,且復(fù)發(fā)率較高。膀胱灌注的目的是預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)、延遲腫瘤進(jìn)展、消滅殘余腫瘤和原位癌。由于化療藥物對(duì)腫瘤細(xì)胞周期的特異性,因此重復(fù)灌注優(yōu)于單次灌注。但是,很難根據(jù)癌細(xì)胞周期選擇灌注時(shí)間,故應(yīng)行每周、每個(gè)月灌注治療。膀胱灌注治療有以下優(yōu)點(diǎn)：①抗癌藥物可以在膀胱內(nèi)長(zhǎng)時(shí)間、高濃度直接作用于癌細(xì)胞。②可殺傷膀胱內(nèi)癌細(xì)胞,包括術(shù)后殘余的癌細(xì)胞,防止其種植,降低腫瘤復(fù)發(fā)率。③治療膀胱原位癌。④減少全身用藥的不良反應(yīng)和藥物毒性作用。⑤爭(zhēng)取保留膀胱,提高患者的生活質(zhì)量。

3.1 膀胱內(nèi)灌注化療 用于灌注治療的藥物很多,常用化療藥物有噻替哌、絲裂霉素、阿霉素、順鉑等。絲裂霉素治療效果比噻替哌要好,但不及卡介苗(BCG),常被用于BCG禁忌或BCG治療失敗的患者[5]。毒性作用主要為化學(xué)性膀胱炎、皮疹。阿霉素是蒽環(huán)類抗生素,因分子量大而不能被膀胱吸收,罕見有吸收和全身反應(yīng)。最常見毒性作用是化學(xué)性膀胱炎及胃腸道反應(yīng),停藥后即消退。順鉑是目前活性較強(qiáng)的廣譜抗癌藥物,且療效好,價(jià)廉,使用方便。用藥后不良反應(yīng)也少見,主要為尿頻和過敏反應(yīng)。其他如表阿霉素、吡柔比星等應(yīng)用的病例尚少,還不能證明優(yōu)于常用的灌注藥物[6]。有研究結(jié)果顯示[7]這些藥物的單一療效比較差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,聯(lián)合用藥效果較好,但這些藥物臨床應(yīng)用的最佳劑量、灌注頻率、維持治療時(shí)間目前仍無最佳方案?；熕幬锕嘧⒛芙档蚐BC的復(fù)發(fā)率,但尚無研究結(jié)果支持其能阻止SBC的進(jìn)展[8]。理想的膀胱灌注化療藥物應(yīng)能完全有效控制SBC的復(fù)發(fā)和進(jìn)展,灌注次數(shù)少,無毒性作用或不良反應(yīng),價(jià)格合理。國(guó)外有學(xué)者根據(jù)腫瘤分期、分級(jí)、數(shù)目及合并原位癌與否將患者分為高危險(xiǎn)度組、中間組和低危險(xiǎn)度組,根據(jù)危險(xiǎn)度的高低選擇不同的藥物治療方案。實(shí)踐證明,此方法是目前比較可行的治療方法[9]。

3.2 膀胱內(nèi)免疫治療 膀胱內(nèi)免疫治療與膀胱內(nèi)灌注化療不同。后者主要抑制和破壞快速分裂的細(xì)胞,細(xì)胞破壞的比例與藥物濃度有關(guān)。而前者不需要最大劑量,間斷治療也能達(dá)到理想的療效。且生物免疫制劑不僅能降低腫瘤的復(fù)發(fā),還能阻止SBC進(jìn)展為浸潤(rùn)性膀胱癌,改變疾病進(jìn)程,延長(zhǎng)患者生命。BCG是SBC最有效的免疫治療藥物。BCG膀胱灌注適用于治療復(fù)發(fā)或進(jìn)展的高危病例,可使經(jīng)尿道手術(shù)后的SBC復(fù)發(fā)率從 42%降至 17%,也可用于殘余的不能切除的SBC(有效率達(dá)58%)。推薦BCG治療方案為術(shù)后1次/周、共用 6次,間隔 6周后 1次/周、共3次,以后每 6個(gè)月灌注 3次(1次/周),維持3 a。雖然BCG在膀胱灌注中顯示良好療效,但有以下情況時(shí)不宜應(yīng)用：①SBC有肌層浸潤(rùn)。②腫瘤位于前列腺尿道,灌注藥物不能接觸到腫瘤。③應(yīng)用抑制BCG作用的藥物如抗結(jié)核藥、氨基糖苷類藥物時(shí)以及華法林,后者可抑制 BCG與纖維連接蛋白。④伴艾滋病危及免疫系統(tǒng)疾病者。雖然大多數(shù)研究都證明 BCG膀胱灌注治療SBC的優(yōu)越性,但約有30%的患者應(yīng)用BCG無效,有53%的高?；颊吖嘧CG后腫瘤進(jìn)展。因此,BCG灌注治療后,患者仍有腫瘤進(jìn)展、復(fù)發(fā)的可能,應(yīng)密切隨訪[10]。

BCG膀胱灌注?？蓪?dǎo)致膀胱炎、血尿、發(fā)熱、肉芽腫、肺炎、膿毒癥、關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)痛、輸尿管梗阻、膀胱攣縮等并發(fā)癥。由于這些并發(fā)癥的發(fā)生限制其廣泛的應(yīng)用,故嘗試減量治療、尋找毒性小的菌株和從BCG中分離其有效成分來代替BCG將是減少或避免并發(fā)癥發(fā)生的有效方法。

其他免疫治療方法還有腫瘤疫苗治療、放射免疫治療、過繼性免疫治療以及細(xì)胞因子等,但療效都有待更進(jìn)一步的觀察研究。

4 其他治療

4.1 膀胱部分切除術(shù) 此手術(shù)仍不失為其他手術(shù)方法的有益補(bǔ)充。其針對(duì)直徑比較大的SBC、位于經(jīng)尿道切除不能達(dá)到及激光光纖不能照射到的SBC和多發(fā)性乳頭狀SBC的治療仍具有不可替代的優(yōu)勢(shì)。但該手術(shù)創(chuàng)傷大,患者痛苦和手術(shù)難度均較大,還可造成種植轉(zhuǎn)移,故手術(shù)結(jié)束后應(yīng)用蒸餾水沖洗以減少傷口種植。

4.2 膀胱全切除術(shù) 適應(yīng)于癥狀嚴(yán)重、彌漫性、難以切除的多發(fā)性乳頭狀SBC或原位癌。

4.3 放療 因其不能阻止新的腫瘤,還可導(dǎo)致放射性膀胱炎等一般不予采用,僅在治療浸潤(rùn)性膀胱癌時(shí)與手術(shù)、化療聯(lián)合應(yīng)用,以提高療效[11]。

綜上,為了提高SBC的療效,應(yīng)根據(jù)患者情況選擇適當(dāng)?shù)闹委煼椒ɑ驇追N治療方法聯(lián)合應(yīng)用,從而發(fā)揮各自的治療優(yōu)勢(shì),避免不良反應(yīng)及并發(fā)癥的發(fā)生,提高療效。

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