西安市第五醫(yī)院普外科(西安 710082)鞏 藝 姚 明 李震寰 李普查
漿細(xì)胞性乳腺炎(Plasma cell mastitis,PCM)又稱乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥(Mammary duct ectasia,MDE),是一種以乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張、漿細(xì)胞浸潤(rùn)為病變基礎(chǔ)的乳腺良性疾病。臨床上表現(xiàn)為乳房腫塊、乳房疼痛、乳頭凹陷、乳頭溢液等,其發(fā)病率占乳腺疾病的 1.41%~ 5.36%[1]?,F(xiàn)將我們 2005年 9月至 2009年 3月診治的 43例漿細(xì)胞性乳腺炎患者的臨床資料分析如下。
1 一般資料 本組 43例均為非哺乳期婦女,年齡 16~ 62歲(平均年齡 33.2歲),其中 16~ 30歲 5例(11.6%),31~ 40歲 23例 (53.5%),41~ 50歲 11例(25.6%),51~ 60歲 4例 (9.3%)。病程 6d至 3年 (平均3.9個(gè)月 ),其中 < 2周 11例 (25.6%),2~ 3周 7例(16.3%),> 3周 25例 (58.1%)。
2 臨床表現(xiàn) 漿細(xì)胞性乳腺炎臨床表現(xiàn)多樣,以乳房腫塊、乳房疼痛、乳頭凹陷、乳頭溢液、皮膚改變多見(jiàn),幾種表現(xiàn)常同時(shí)或先后出現(xiàn),但以乳房腫塊最多見(jiàn)。 43例中,乳房腫塊 36例(83.7%),乳房疼痛 25例(58.1%),乳頭凹陷 17例 (39.5%),皮膚改變 14例(34.9%),乳頭溢液12例(27.9%),腋窩淋巴結(jié)腫大 9例(20.9%),乳房膿腫 3例(7.0%),乳暈區(qū)慢性竇道 1例(2.3%);乳房腫塊并乳房疼痛18例(41.9%),乳房腫塊并乳頭凹陷及皮膚改變 11例(25.6%),乳房腫塊并乳頭溢液 7例(16.3%);12例乳頭溢液中,血性 1例、漿液性 8例、膿性 3例;左乳 19例,右乳 24例,無(wú)雙側(cè)乳房同時(shí)發(fā)病者。
3 輔助檢查 乳腺彩超檢查 38例,提示腫瘤 19例,增生病變 12例,漿細(xì)胞性乳腺炎7例。乳腺鉬靶X線檢查 25例,提示乳癌 7例,增生病變 18例。乳頭溢液細(xì)胞學(xué)檢查 9例,7例見(jiàn)炎性細(xì)胞,2例見(jiàn)膿細(xì)胞,未見(jiàn)異形細(xì)胞。腫塊細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查8例,均未見(jiàn)異形細(xì)胞。纖維乳管內(nèi)視鏡檢查11例,進(jìn)入三級(jí)乳管 3例,二級(jí)乳管 7例,無(wú)法進(jìn)鏡 1例;顯示乳管擴(kuò)張 10例,管腔內(nèi)充滿團(tuán)絮樣物和炎性結(jié)晶體,沖洗乳管后 7例未見(jiàn)腫物,2例可見(jiàn)乳管內(nèi)乳頭狀瘤,1例不確定。
4 治 療 13例經(jīng)局部理療、乳管沖洗、抗炎等治療而痊愈;30例行手術(shù)治療,其中行病變?nèi)橄傩∪~切除術(shù)20例,病灶局部楔形切除術(shù)4例,膿腫切開(kāi)引流術(shù)3例,乳房單純切除術(shù)2例,慢性竇道及瘺管切除術(shù)1例。除膿腫引流3例外,其余27例全部經(jīng)術(shù)中冰凍切片和術(shù)后石蠟切片病理確診。
1 命 名 1925年 Ewing在鏡下發(fā)現(xiàn)本病病灶中有大量的漿細(xì)胞浸潤(rùn),首次將本病命名為漿細(xì)胞性乳腺炎[2]。但有學(xué)者觀察到并非所有的病人均有如此典型的病理改變,故有根據(jù)不同癥狀描述的名稱,如粉刺性乳腺炎、閉塞性乳腺炎等。也有人為了區(qū)別于哺乳期乳腺炎,而將其稱之為非哺乳期乳腺炎。 1951年,Haagensen根據(jù)其導(dǎo)管擴(kuò)張、管腔擴(kuò)大的病理特點(diǎn),將其命名為乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥。近年來(lái),有人認(rèn)為閉塞性乳腺炎是本病最初的基本特征,乳管擴(kuò)張癥是必有的病理階段,而漿細(xì)胞性乳腺炎是本病的后期表現(xiàn)[3],認(rèn)為漿細(xì)胞性乳腺炎可以涵蓋上述命名。但也有人繼續(xù)使用乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥名稱。
2 病因及病理 本病的病因尚不明確。其發(fā)生可能因:①乳頭凹陷、畸形、發(fā)育不良或上皮過(guò)度角化;②曾有哺乳障礙或哺乳期乳汁淤積;③乳房炎癥、外傷或乳暈區(qū)手術(shù)累及乳管;④乳管內(nèi)存在微小乳頭狀瘤;⑤內(nèi)分泌失調(diào)及乳房退行性變等,導(dǎo)致局部乳管排泄不暢、分泌物潴留,致導(dǎo)管擴(kuò)張,管腔中中性脂肪刺激管壁使纖維組織增生,進(jìn)而破壞管壁進(jìn)入間質(zhì)引起炎癥反應(yīng)。而存留于導(dǎo)管內(nèi)的厭氧菌也是繼發(fā)感染、加重病情發(fā)展的重要因素。本病大體標(biāo)本中可見(jiàn)乳暈下腺體組織中有擴(kuò)張的導(dǎo)管和小囊,可擠出黃色液體或豆渣樣物質(zhì)。鏡下見(jiàn)導(dǎo)管高度擴(kuò)張,管壁增厚,管腔內(nèi)有上皮細(xì)胞脫落及含脂質(zhì)分泌物聚集,導(dǎo)管周圍組織纖維化,出現(xiàn)小灶性脂肪壞死,并有中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤(rùn)。在急性炎癥階段,主要為嗜中性白細(xì)胞浸潤(rùn);在亞急性及慢性炎癥階段,主要為大量漿細(xì)胞浸潤(rùn),有時(shí)還可見(jiàn)多量泡沫細(xì)胞、多核巨細(xì)胞和上皮樣細(xì)胞等形成的肉芽腫[4]。本組手術(shù)標(biāo)本病理報(bào)告顯示,以漿細(xì)胞浸潤(rùn)為主的炎性病變 18例,以肉芽腫性炎癥反應(yīng)為主者7例,以炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)為主者 5例。
3 臨床表現(xiàn)與診斷 漿細(xì)胞性乳腺炎多發(fā)生于30~ 40歲的非哺乳期婦女,不同病期臨床表現(xiàn)有所不同:①急性期:乳暈周圍腫塊伴有疼痛、皮膚紅腫等急性乳腺炎表現(xiàn),可有腋窩淋巴結(jié)腫大、壓痛,但質(zhì)軟,全身反應(yīng)輕,白細(xì)胞計(jì)數(shù)多不高。部分患者可繼發(fā)感染形成乳腺膿腫;②亞急性期:急性炎癥消退,以腫塊為主,可與皮膚粘連,壓痛減輕,乳頭向腫塊方內(nèi)陷、偏斜,按壓腫塊有的可自乳頭排出黃色渾濁黏液,排液后腫塊較前縮小、變軟;③慢性期:久治不愈或反復(fù)發(fā)作者,腫塊縮小成硬結(jié),索條形或紡錘形,與乳管走行一致,多位于乳暈區(qū)內(nèi),邊界不清,與周圍組織及皮膚固著、粘連,可出現(xiàn)橘皮樣改變,多有乳頭凹陷,嚴(yán)重者可有乳房變形,少數(shù)患者可見(jiàn)乳暈區(qū)慢性竇道。漿細(xì)胞性乳腺炎輔助檢查表現(xiàn):①彩色 B超,可探及乳暈區(qū)低回聲腫塊影,內(nèi)部不均勻,無(wú)包膜,無(wú)惡性特征,導(dǎo)管呈囊狀或串珠樣擴(kuò)張[5];②X線鉬靶攝片,顯示乳暈區(qū)密度不均勻團(tuán)塊,其間夾雜有條狀或蜂窩狀、囊狀透亮影,可出現(xiàn)粗顆粒圓形鈣化,但有別于乳癌集束沙粒樣鈣化;③CT掃描,炎癥早期顯示乳暈區(qū)皮膚增厚,主乳管區(qū)軟組織陰影;后期病變周圍有類圓形小結(jié)節(jié)且結(jié)節(jié)間有橋樣連接,為漿細(xì)胞性乳腺炎的特有征象[6];④纖維乳管內(nèi)視鏡檢查,可見(jiàn)各級(jí)乳管擴(kuò)張,管腔內(nèi)充滿棉絮樣、網(wǎng)織狀沉積物或黃金樣炎性結(jié)晶體,部分病例可見(jiàn)合并有乳管內(nèi)乳頭狀瘤。該檢查還可用于發(fā)現(xiàn)早期乳癌;⑤細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查、乳頭溢液細(xì)胞學(xué)檢查,可見(jiàn)壞死組織、炎性細(xì)胞、漿細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、膿細(xì)胞等,但陽(yáng)性率不高,缺乏特異性;⑥術(shù)中快速冰凍切片和術(shù)后石蠟切片病理學(xué)檢查是診斷該病的可靠依據(jù)。漿細(xì)胞性乳腺炎易與乳腺癌相混淆,臨床上尤其要注意鑒別,以下特點(diǎn)有助于本病的診斷:①發(fā)病年齡較年輕(30~ 40歲多見(jiàn));②腫塊伴有疼痛具有臨床意義;③腫塊多位于乳暈深部或乳暈邊緣,呈條索形或紡錘形,且與乳頭有牽連;④由腫塊遠(yuǎn)端向乳頭方向按壓,乳頭有非血性積液排出,腫塊隨之縮小、軟化;⑤乳管內(nèi)視鏡顯示各級(jí)乳管擴(kuò)張和炎性沉淀物,且能排除乳管內(nèi)早期乳癌[7,8];⑥病程長(zhǎng)且反復(fù)發(fā)作者可基本排除乳腺癌,能夠確定腫塊是在 2周內(nèi)出現(xiàn)者多不考慮乳腺癌;⑦經(jīng)診斷性治療,炎癥減退、乳管疏通、腫塊縮小軟化者,多考慮漿細(xì)胞性乳腺炎。
4 治 療 漿細(xì)胞性乳腺炎可采取非手術(shù)治療和手術(shù)治療,但因其術(shù)前缺乏病理學(xué)診斷支持,因此外科手術(shù)是治療該病、明確診斷最有效和最徹底的方法。(1)非手術(shù)治療:適應(yīng)證:①年齡30歲以下或55歲以上者;②紅腫、疼痛明顯的急性階段;③腫塊不明顯,病程短于3周者;④暫不愿意接受手術(shù)治療者。非手術(shù)治療療程一般7~ 10d,其治療方法有:①抗炎治療。給予有效抗生素(加甲硝唑)靜脈滴注,2次 /d;②局部理療。用紅外線乳腺治療儀局部治療,2次 /d,每次 30min;③乳管沖洗。對(duì)于能找到乳管開(kāi)口者(有條件者可在纖維乳管內(nèi)視鏡引導(dǎo)下),用地塞米松、α-糜蛋白酶、慶大霉素、甲硝唑等作乳管沖洗,二日一次;④中藥治療[9,10]。如用金黃散加生理鹽水調(diào)至糊狀敷在紅腫部位上,每日更換2次。一般情況下,治療2~ 3d即可見(jiàn)病情好轉(zhuǎn)表現(xiàn),炎癥減輕、范圍縮小、乳管疏通、腫塊縮小、質(zhì)地變軟,可繼續(xù)治療直至痊愈。若治療 7~ 10d仍無(wú)明顯好轉(zhuǎn),應(yīng)采取手術(shù)治療。對(duì)于腫塊與腫瘤難于鑒別者,不宜采用局部理療和按摩,以免發(fā)生腫瘤細(xì)胞擴(kuò)散。(2)手術(shù)治療:應(yīng)根據(jù)具體情況選擇手術(shù)方式。①乳腺小葉切除術(shù):是治療本病的主要術(shù)式,適用于腫塊較大,或超出乳暈區(qū)以外及反復(fù)發(fā)作者,應(yīng)切除病變所累及的整個(gè)乳腺小葉;手術(shù)開(kāi)始前,可從病灶遠(yuǎn)端向乳頭方向輕輕按壓腫塊,觀察乳頭有無(wú)溢液,循溢液的乳管口向管腔內(nèi)緩慢、低壓注入少量亞甲藍(lán),使病變?nèi)橄傩∪~著色,便于完整切除又不傷及鄰近正常腺葉組織。近端乳管應(yīng)從乳頭根部切斷,以避免復(fù)發(fā)和未發(fā)現(xiàn)的乳管內(nèi)微小腫瘤殘留。②病灶局部楔形切除術(shù):對(duì)于腫塊較小、僅位于乳暈區(qū)深部的年輕患者,可行病變?nèi)楣堋⒛[塊、連同周圍部分乳腺組織楔形切除。③乳房單純切除術(shù):腫塊較大,累及多個(gè)乳腺小葉,或與皮膚廣泛粘連,已有乳房形態(tài)改變,年齡較大者,在征得患者的同意后,可行乳房單純切除術(shù)。④膿腫切開(kāi)引流術(shù):對(duì)于已經(jīng)形成乳房膿腫者,可先行膿腫切開(kāi)引流,待炎癥完全消退后再行病變小葉切除術(shù)。⑤慢性竇道及瘺管切除術(shù):對(duì)于久治不愈的慢性竇道及瘺管,應(yīng)行竇道、瘺管及病變組織全部切除。應(yīng)當(dāng)注意的是,除急性乳房膿腫切開(kāi)引流術(shù)外,施行其他任何手術(shù),都必須常規(guī)進(jìn)行術(shù)中快速冰凍切片和術(shù)后石蠟切片病理檢查,以明確診斷,避免漏診和誤診。
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