河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院普外二科(洛陽(yáng) 471003) 衛(wèi)利民 劉現(xiàn)立 李 怡

隨著腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展,腹腔鏡膽總管探查術(shù)(Laparoscop ic common duct exp loration,LCDE)越來(lái)越廣泛地被外科醫(yī)生所接受。2005年10月至 2008年10月我院用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石 56例,效果滿意,現(xiàn)報(bào)道如下。

臨床資料

1 一般資料 本組 56例中男19例 ,女37例,年齡23～ 76歲,中位年齡 54歲。其中膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石 50例,合并右肝管結(jié)石 2例,左肝管結(jié)石 1例。有上腹部手術(shù)史 3例。入院時(shí)有發(fā)熱、腹痛27例,出現(xiàn)黃疸39例?；颊咝g(shù)前均經(jīng)彩超、CT、M RCP檢查,診斷一經(jīng)明確即行腹腔鏡手術(shù)。

2 方 法 術(shù)前置尿管、胃管并清潔腸道,氣管插管全麻后,患者取仰臥位反 Trendelenburg體位[1]。常規(guī) Olson四孔技術(shù)。①在穿刺孔位置的選擇上與常規(guī)LC略有改動(dòng):劍突下穿刺孔的位置選擇在劍突下 3cm并向右2 cm,要盡量使穿刺孔與膽總管垂直并距離最近,便于術(shù)中取石操作方便;右鎖骨中線肋緣下穿刺孔應(yīng)較 LC手術(shù)低1.5～ 2.0cm,以利于引出T型管。②分離出膽囊管后暫不切斷,留作牽引膽總管。近端鈦夾夾閉,以防止膽囊內(nèi)小結(jié)石墜入膽總管。③于膽總管十二指腸上段用鳥(niǎo)嘴剪剪開(kāi)膽總管1.0～1.5cm,剪開(kāi)前用電鉤電凝膽總管表面血管。切開(kāi)處結(jié)石可用分離鉗或抓鉗直接取出放入自制標(biāo)本袋,拔除劍突下套管,將外徑為 6 mm纖維膽道鏡(OlympusCHFQ20)經(jīng)劍突下穿刺孔插入切開(kāi)的膽總管,按先上后下的順序,探查膽總管直至左右肝管,再探查膽總管直至下端開(kāi)口處。遇到結(jié)石則以取石籃取出,如結(jié)石嵌頓較緊,取石籃無(wú)法通過(guò)取石,可用高壓水沖、調(diào)整取石籃方向、活檢鉗鉗咬等方法結(jié)合應(yīng)用,或直接用開(kāi)腹膽道探查的取石鉗取出或夾碎后取出,一般多能成功取凈。④膽道鏡檢查、取石結(jié)束后 ,根據(jù)膽總管擴(kuò)張情況選用 T管,備術(shù)后膽道鏡取石。將 T管短臂縱行剖開(kāi) ,修剪成約 3 cm的袖片狀,置入膽總管后以 3-0可吸收線間斷縫合膽總管切口,一般縫合 2～ 3針,腔內(nèi)打結(jié)以外科三重結(jié)為妥。⑤切除膽囊并從劍突下切口取出。沖洗腹腔,將 T管從右鎖骨中線肋緣下切口引出體外,經(jīng) T管注水無(wú)滲漏后,于網(wǎng)膜孔處放置腹引管1根,從右側(cè)腋前線肋緣下切口引出體外。

3 結(jié) 果 56例手術(shù)全部成功,無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。手術(shù)時(shí)間90～ 150min,平均 120min;術(shù)中出血量 15～ 50ml,平均 25ml。術(shù)中經(jīng)膽道鏡檢查結(jié)石取凈。術(shù)后 1 d下床并進(jìn)流食,術(shù)后 6～ 11 d(平均 7 d)帶 T管出院。術(shù)后 4周常規(guī)行 T管造影,無(wú)殘留結(jié)石者拔除 T管。術(shù)后出現(xiàn)輕微膽漏7例,腹腔引流管引流膽汁10～ 20ml,經(jīng)禁食、引流 3～ 5d后自愈。3例 T管造影檢查發(fā)現(xiàn)殘留結(jié)石 1～ 2枚,在門診膽道鏡取凈結(jié)石后拔管痊愈。所有患者恢復(fù)良好,無(wú)膽總管損傷、膽管狹窄等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

討 論

目前,膽總管結(jié)石的外科治療方式主要有:傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)、LC術(shù)前或術(shù)后的 EST、LCDE。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展,LCDE可達(dá)到傳統(tǒng)開(kāi)腹膽囊切除膽總管探查術(shù)的療效,具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、美容等特點(diǎn)。EST雖然可以有效地清除膽總管結(jié)石,但卻面臨著括約肌切開(kāi)的并發(fā)癥,如胰腺炎、穿孔及出血,后期并發(fā)癥有十二指腸乳頭狹窄、慢性膽管細(xì)菌移位、頻發(fā)膽管炎等,且有 4.4% ～ 10%的失敗率[2],其臨床應(yīng)用受到限制。LCDE保持了 Oddi括約肌的完整性,避免了 EST所引起的各種并發(fā)癥,且費(fèi)用較前者低,已越來(lái)越多地被廣大膽道外科醫(yī)生所接受。

熟練的腹腔鏡操作技術(shù)和腹腔鏡下膽道鏡技術(shù)對(duì) LCDE至關(guān)重要,通過(guò)纖維膽道鏡能夠直視下觀察肝內(nèi)外膽管的情況,了解膽管結(jié)石的分布、大小、性狀和數(shù)目 ,并可了解膽管有無(wú)狹窄、新生物等。對(duì)于肝外膽管和肝內(nèi)Ⅰ～Ⅱ級(jí)肝管的結(jié)石,可在膽道鏡直視下用取石籃直接套取結(jié)石,改變了以往取石的盲目性,避免了膽道探查術(shù)中的副損傷,大大降低了膽道探查術(shù)后殘石率[3]。術(shù)中取石主要經(jīng)劍突下戳孔進(jìn)行,但在取難取性結(jié)石時(shí)應(yīng)注意順勢(shì)而為,調(diào)整劍突下戳孔,盡量上移緊靠肋弓,便于取出膽總管下端結(jié)石;取肝總管、左右肝管內(nèi)結(jié)石時(shí)經(jīng)劍突下穿刺孔有時(shí)較困難,此時(shí)可將膽道鏡自右側(cè)肋緣下已預(yù)先下移的穿刺孔置入取石。

綜上所述,腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽總管結(jié)石是一種安全有效的方法,患者住院時(shí)間短、痛苦少、恢復(fù)快,隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展必將為廣大患者和醫(yī)生接受并作為首選的治療方案。

[1] 劉國(guó)禮主編.成人腹腔鏡手術(shù)彩色圖解.北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:231.

[2] 張 成,安東均,馬富平,等.十二指腸鏡、腹腔鏡聯(lián)合治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2008,8:151-153.

[3] Ha JP,Tang CN,Siu WT,et al.Primary closure versus T2tube drainage after laparoscop ic choledochotomy for common bile ductstones. Hepatogastroenterology,2004,51:1605-1608.