張志慧 康健生 馬艷玲 河北醫(yī)科大學附屬以嶺醫(yī)院 (石家莊 050091)

老年性癡呆又稱阿爾茨海默病(AD),包括 65歲以前出現(xiàn)的早老性癡呆及 65歲以后出現(xiàn)的老年性癡呆[1],是一種病因不明的原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)進行性、退行性疾病[2]。臨床表現(xiàn)為記憶力減退、認知功能障礙、分析判斷力下降、意識模糊和智力逐漸喪失,最終導致生活不能自理,其發(fā)病率呈逐年上升的趨勢,僅次于心臟病、腫瘤和中風,成為危害老年人健康、導致死亡的第 4位原因,在我國 AD所帶來的社會壓力和經(jīng)濟負擔已高于歐美發(fā)達國家[3]。老年癡呆已屬老年常見病,并是精神醫(yī)學方面的重要課題[4]。盡管目前 AD的研究早已成為現(xiàn)代醫(yī)學界研究的熱點,迄今為止,AD的病因不清楚,尚無有效的治療措施[5],所以就很難有療效特別顯著的西藥與之對應,我們不得不把目光轉(zhuǎn)移到祖國醫(yī)學上,結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學對其研究現(xiàn)狀,對其發(fā)病機制有一個新的認識,通過對本病多年的治療和研究,我們認為本病年老患病,乃久病入絡,腎元虧虛,痰瘀阻絡,病在腦絡,實屬“絡病”范疇。

1 從絡探討老年性癡呆的發(fā)病機制 1.1 AD病在腦絡基于絡脈的三維立體網(wǎng)絡學說[6],人體的絡脈分為經(jīng)絡之絡—氣絡,脈絡之絡—血絡,經(jīng)絡之絡運行經(jīng)氣,脈絡之絡運行血液,發(fā)揮著“氣主煦之,血主濡之”的正常生理功能。腦是主宰人神志的器官,網(wǎng)絡交錯于頭竅的絡脈,為氣血最盛之所,充實腦髓,營養(yǎng)腦神。氣血對頭竅的溫煦、充灌、濡養(yǎng)作用就是由縱橫交錯的絡脈滲灌作用而實現(xiàn),腦之脈絡運行血液,脈絡的末端發(fā)生著供血供氣、津血互換、營養(yǎng)代謝三大功能活動,為氣絡功能活動提供物質(zhì)基礎;腦之氣絡所運行經(jīng)氣通過其溫煦充養(yǎng)、信息傳達作用對腦之脈絡及腦部血液運行發(fā)揮廣泛的調(diào)節(jié)控制作用,腦部的氣絡、脈絡功能正常,相互協(xié)調(diào),共同維持著腦部正常生理功能,主持著人的精神、意識、思維等高級神經(jīng)中樞的功能活動,故明代醫(yī)家李時珍在《本草綱目》中指出:“腦為元神之府”。因此,腦絡滲灌津血以充實腦髓,是神機運動的物質(zhì)基礎;腦絡敷布陽氣以溫煦腦神,為神機運動的原動力。一旦腦絡受損,則腦神失養(yǎng),神無所用,出現(xiàn)神志昏聵或癡呆;失于對眾神的統(tǒng)攝,導致各臟腑功能失調(diào);不能主司運動,則運動知覺失用。所以,腦絡是維系腦髓神機正常功能狀態(tài)的基本條件,它作為絡脈的一部分,它既反映著絡脈的基本屬性,又具有其特殊的生理、病理特征。因此,從“腦絡”論治腦神病,符合疾病的病理變化機制。

1.2 元氣不足是 AD發(fā)病之本,痰瘀阻絡是 AD發(fā)展加重關(guān)鍵病理因素 AD患者記憶力減退、認知功能障礙的神志改變,乃是氣絡損傷后溫煦調(diào)養(yǎng)和信息傳達功能失常所致腦神失用癥狀表現(xiàn),而對于氣絡損傷,歸其原因,應該與腎元虧虛所致的不榮及血絡瘀阻后進一步失養(yǎng)兩個方面的損傷有關(guān)?！端貑?離合真邪論》說:“真氣者,經(jīng)氣也。”真氣即元氣,人到老年,腎元虧虛是衰老的基礎,是許多老年性疾病發(fā)生的主要原因。在《素問?上古天真論》中己有精辟論述:“……七七,任脈虛,太沖脈衰少,天癸竭,地道不通,故形壞而無了也?！薄啊税?天癸竭,精少,腎藏衰,形體皆極,則齒發(fā)去?！泵鞔_指出了人在衰老過程中的生命力、生殖力、體力和智力的逐漸低下,均與腎元直接相關(guān)。元氣為先天之根本,生命之根,受五臟六腑之精而藏之。年老腎元不足,溫煦推動無力,臟腑功能失調(diào),氣血運化失常,津液代謝失暢,則化為痰濁瘀血痹阻。元氣不足,氣絡因虛而滯澀,加上痰濁瘀血滯留,氣絡功能慢慢減退達到消失,再則,腎元不足,精血化生失源,動力不足,血絡載氣無力,氣絡失去血絡的依附和營養(yǎng)功能,也會導致或加重腦神失養(yǎng),最后導致神情淡漠、寡言少語、善忘癡呆等癥?？梢?在腎元不足下產(chǎn)生的痰瘀內(nèi)阻是癡呆發(fā)病的重要因素。正如王清任所云:“元氣既虛,必不能達于血管,血管無氣,必停留為瘀。”指出了腎元虧虛推運無力是血瘀形成的直接原因,同時是導致 AD發(fā)生的根本原因。

腎元虧虛,蒸騰氣化作用失常,津液不能蒸化而為痰濁;痰濁形成,阻滯脈絡,就會造成脈清而成呆病矣。由此可見,痰濁產(chǎn)生與神明受損關(guān)系密切。同時,腎氣不足,無力溫熙、激發(fā)、推動臟氣,精不化血或陰血不充,可致陰血虧少,諸臟腑、四肢百骸失其濡養(yǎng),從而出現(xiàn)二焦氣化不利,氣機升降出入失常,血失流暢,脈絡澀滯乃致血瘀。再加上腎氣蒸騰功能失常而生成的痰瘀阻滯脈絡,更加重了脈絡阻塞的狀態(tài),《素問?病機氣宜保命集》云:“……五十歲至七十歲,……血氣凝泣。”元氣虧虛,臟腑功能虛衰,津液失于蒸化而為痰濁,陰血無以運化而為瘀血。津血同源,痰瘀互結(jié),而痰瘀一旦形成,它會阻滯在脈絡,進一步造成氣絡的損傷,從而加重氣絡功能的喪失,所以痰瘀既是病理產(chǎn)物又是致病因素。痰濁停聚和脈絡瘀阻后化生的“內(nèi)生之毒”為癡呆發(fā)病過程中的基本病理環(huán)節(jié),這里的“內(nèi)生之毒”是指痹阻腦絡之濁瘀之毒,體內(nèi)生理或病理產(chǎn)物不能及時排除 ,蓄積體內(nèi),生痰生瘀,痰瘀交阻,化生濁毒。濁毒一旦形成,則瘀阻絡脈,形成惡性循環(huán)。

因此,AD中年老腎元虧虛當是發(fā)病之根本,由于元氣不足而致的血絡瘀阻則是本病發(fā)病及加重的關(guān)鍵因素及重要病理環(huán)節(jié),最終導致的氣絡功能嚴重受損直至腦神失用才是老年癡呆發(fā)病問題所在。所以在探討腦的生理功能及其病理變化時也應從腦部氣血之間及腦之氣絡和腦之脈絡之間關(guān)系去分析才有更深刻的認識。

2 腦絡的現(xiàn)代醫(yī)學意義 “真氣”即元氣,其通過經(jīng)絡布散周身,在經(jīng)脈中線性運行環(huán)流周身的“經(jīng)氣”,通過支橫別出、逐級細分、網(wǎng)狀分布的絡脈(氣絡),面性彌散到臟腑肌膚、四肢百骸,激發(fā)生命活動,發(fā)揮溫煦充養(yǎng)、防御護衛(wèi)、信息傳導、調(diào)節(jié)控制作用,就氣的功能分析包括以調(diào)節(jié)控制為主要作用的腦的功能,也就是腦神的作用,因此,腦之氣絡則與高級神經(jīng)中樞功能類似,其中包括人的認知和記憶功能。而中醫(yī)學“脈”在解剖形態(tài)上與西醫(yī)學血管具有同一性,運行血液的脈相當于人體的大血管,從脈主干依次別出、逐層細分、遍布全身的脈絡則相當于從大血管依次分出的中小血管、微血管包括微循環(huán)。脈絡作為“脈”這一組織器官的中下層組織結(jié)構(gòu),與西醫(yī)學所描述從中小血管直至微循環(huán)的血管分布認識基本相同。就腦之脈絡而言,則與供應腦部血供的微血管系統(tǒng)在解剖形態(tài)基本吻合,即包括從椎動脈和頸內(nèi)動脈分出的遍布腦部的各級中小血管、微血管,特別是微循環(huán)[7]。

腦之脈絡運行血液,為氣絡功能活動提供物質(zhì)基礎;腦之氣絡所運行經(jīng)氣為腦之脈絡及腦部血液運行發(fā)揮廣泛的調(diào)節(jié)控制作用,這同腦中微循環(huán)為中樞神經(jīng)元發(fā)揮功能保持持續(xù)的營養(yǎng)和電解質(zhì),以及運送血管和神經(jīng)之間產(chǎn)生的代謝產(chǎn)物。如果腦微血管出現(xiàn)損傷,則大腦營養(yǎng)、代謝都會出現(xiàn)障礙[8],中樞系統(tǒng)會因為營養(yǎng)的缺乏、代謝產(chǎn)物的堆積功能失調(diào)。而中樞神經(jīng)系統(tǒng)除了主持著人的精神、意識、思維等高級神經(jīng)中樞的功能活動,還發(fā)揮著協(xié)調(diào)和整合的作用,為保證腦內(nèi)血液供應提供著疏通的工作環(huán)境。

3 從絡探討老年性癡呆發(fā)病機制的現(xiàn)代醫(yī)學意義 老年性癡呆最基本的臨床表現(xiàn)是記憶力減退的一系列腦神失用的癥狀,金正西曰:“人之記性皆在腦中……腦髓中一時無氣,不但無靈機,必死一事,一刻無氣,必死一刻。”指出了真元之氣的充盈與否直接關(guān)系到腦神的存在與性命的存亡。大量的實驗和臨床研究表明,老年腎元虧虛者大多腦功能下降,大腦神經(jīng)細胞減少,遞質(zhì)含量及遞質(zhì)受體數(shù)量均下降,在 AD腦中可以直接造成腦內(nèi)神經(jīng)元的壞死和凋亡,從而出現(xiàn)記憶和認知功能減退,所以,腎元不足是老年癡呆的發(fā)病之本[9]。李文彬[10]根據(jù)現(xiàn)代 AD的研究進展及其研究結(jié)果,明確提出了腦老化是 AD型癡呆的最主要的危險因素,是癡呆發(fā)生的基礎與條件。

在 AD中,腎元虧虛形成的痰瘀阻滯絡脈,絡脈堵塞不通,從而造成了腦絡中氣絡與血絡的結(jié)構(gòu)和功能改變,這些與 AD最常見病理如:神經(jīng)纖維纏結(jié),老年斑,血管的淀粉樣改變確實有相通之處,而痰瘀既是病理產(chǎn)物又是致病因素,痰濁阻絡濁瘀之毒,淤積腦絡中,不能及時排除,痰瘀交阻,化生濁毒。濁毒一旦形成,又重新瘀阻絡脈,加重絡脈的瘀滯,形成惡性循環(huán),絡脈功能逐漸失常,而漸成癡呆。

腦微循環(huán)是維持中樞神經(jīng)功能的重要保證條件之一,微血管是微循環(huán)的重要組織學基礎,許多資料證實,在 AD中腦微循環(huán)在制造毒性環(huán)境以及損傷神經(jīng)元的作用中起著重要作用,采用 AD死亡患者腦微血管和正常大鼠大腦皮層神經(jīng)元聯(lián)合培養(yǎng)或者用其微血管培養(yǎng)液培養(yǎng)正常大鼠大腦皮層神經(jīng)元,都會直接導致神經(jīng)元的死亡,同沒有患 AD的老人作比較(P＜0.001),而年輕人腦微血管沒有這種神經(jīng)毒性,AD病人的腦血管有氧化損傷,炎癥介質(zhì)表達和過氧化,產(chǎn)生多種損傷機制[11]。而這些損傷機制就是絡脈的“內(nèi)生之毒”,它們直接摧毀了中樞神經(jīng)正常功能。

所以,腎元虧虛是老年性癡呆的主要原因和基礎,是老年癡呆發(fā)生的必要條件,一直以來人們以為 AD為一單純的神經(jīng)退行性病變,也是重視元氣虧虛的發(fā)病之本一種體現(xiàn),但衰老是人的生命存在發(fā)展的必然趨勢,并不是所有老年人都發(fā)生 AD,這就是說在衰老過程中痰瘀阻絡在其中發(fā)揮著重要作用,二者互為因果,導致了疾病的發(fā)生發(fā)展乃至加重。

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