朱仕文,孫德江,王滿宜,吳新寶,曹奇勇,吳宏華,楊明輝

(1北京積水潭醫(yī)院,北京 100035;2北京市昌平區(qū)公安司法鑒定中心)

Corona mortis是髂外血管系統(tǒng)和閉孔血管之間的吻合支血管,位于恥骨上支的腹側(cè)壁。它可以是動(dòng)脈的吻合、靜脈的吻合,也可能是閉孔動(dòng)脈發(fā)自于髂外血管系統(tǒng)的表現(xiàn),存在率 80%左右[1～3]。在骨盆、髖臼骨折經(jīng)髂腹股溝入路手術(shù)時(shí),若傷及這個(gè)血管可引起大出血。2002年 9月～2004年 12月,我們對(duì) 40側(cè)骨盆尸體標(biāo)本進(jìn)行解剖,觀察介于髂外血管系統(tǒng)和閉孔血管之間吻合血管的存在率、部位、直徑,為骨盆、髖臼骨折經(jīng)髂腹股溝入路手術(shù)提供解剖學(xué)依據(jù)。

1 材料與方法

經(jīng)髂腹股溝入路解剖 20具 (40側(cè))尸體標(biāo)本,觀察跨越恥骨上支的吻合血管。20具成人標(biāo)本行雙側(cè)髂腹股溝入路解剖。其中男 14例、女 6例。在解剖中從恥骨聯(lián)合向外操作,橫跨恥骨上支超過(guò) 1 mm的連接于髂外血管系統(tǒng)和閉孔血管之間的血管予以保留。辨別吻合血管是動(dòng)脈還是靜脈,測(cè)量吻合血管的直徑、血管到恥骨聯(lián)合的距離。

2 結(jié)果

在 40側(cè)標(biāo)本中,有 31側(cè)存在吻合血管,發(fā)生率為 77.5%。其中一根靜脈連接者 22側(cè),占 70.9%;一根動(dòng)脈連接者 3側(cè),占 9.7%;同時(shí)有動(dòng)脈、靜脈者 4側(cè),占 12.9%;同時(shí)有兩根靜脈者 2側(cè),占6.5%。在 20具標(biāo)本中有 14具雙側(cè)存在吻合,占70%,但是雙側(cè)有時(shí)是不同血管性質(zhì)的吻合。有 3具標(biāo)本未發(fā)現(xiàn)吻合血管。吻合血管距離恥骨聯(lián)合的距離為 41～65 mm、平均 57 mm。血管直徑 1.8～4.5 mm、平均 3.1 mm,其中動(dòng)脈的直徑為 2.7 mm,而靜脈的直徑為 3.2 mm。觀察到動(dòng)脈性質(zhì)的吻合血管少于靜脈性質(zhì)的吻合,而且靜脈血管直徑略大于動(dòng)脈血管,發(fā)現(xiàn)吻合血管都跨越恥骨上支的腹側(cè)壁,進(jìn)入閉孔。吻合血管在跨越恥骨上支的部位有一定的活動(dòng)度。

3 討論

以往有很多文獻(xiàn)報(bào)道閉孔動(dòng)脈起源的變異,但是對(duì)閉孔血管和髂外血管系統(tǒng)之間吻合血管的研究并不多。Tornetta等[1]曾解剖 50側(cè)尸體標(biāo)本,經(jīng)Pfannenstiel入路(恥骨聯(lián)合的前方手術(shù)入路)解剖,發(fā)現(xiàn) Corona mortis存在的幾率是 84%,其距離恥骨聯(lián)合平均 62 mm,血管直徑 2～4 mm。Darmanis等[4]解剖 80側(cè)骨盆,經(jīng)髂腹股溝入路解剖,發(fā)現(xiàn)Corona mortis的發(fā)生率為 83%,60%以上的吻合血管直徑大于 3 mm。Lau等[5]對(duì) 121例患者行腹部手術(shù)時(shí),用內(nèi)窺鏡的方法發(fā)現(xiàn)吻合血管總的發(fā)生率為 40%,22%的患者存在動(dòng)脈性吻合。Karakurt等[6]用動(dòng)脈血管造影方法檢查 98側(cè)骨盆,發(fā)現(xiàn) 28側(cè)骨盆存在動(dòng)脈性吻合,其中男性出現(xiàn)率為30.5%,女性出現(xiàn)率為 25.6%,男、女性吻合血管出現(xiàn)率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;吻合動(dòng)脈距恥骨聯(lián)合的距離平均為 33.4 mm,其中男 31.8 mm、女 36.2 mm,男、女吻合動(dòng)脈到恥骨聯(lián)合距離差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

在骨盆、髖臼骨折前方髂腹股溝入路時(shí),要警惕Corona mortis損傷,一旦損傷出血,十分兇險(xiǎn),而且止血十分困難,甚至需要行髂內(nèi)動(dòng)脈的血管栓塞。在術(shù)中可以尋找處于髂外血管系統(tǒng)和閉孔血管之間的吻合血管,可能的話分離結(jié)扎吻合血管;但有很多時(shí)候找不到這個(gè)吻合血管,有時(shí)吻合血管可能被骨折撕破,傷后已經(jīng)凝住了;如果血管出血,斷端縮入閉孔內(nèi),很難止血。Gilroy等[7]建議在骨盆手術(shù)中解剖 Corona mortis并結(jié)扎。Sarikcioglu等[8]指出,腹股溝區(qū)的外科手術(shù)或骨盆手術(shù)有損傷 Corona mortis的危險(xiǎn),損傷后的大出血不易控制。

我們對(duì) Corona mortis解剖觀察的結(jié)果與多數(shù)學(xué)者報(bào)告的發(fā)生部位、發(fā)生率、血管的性質(zhì)一致。我院臨床治療中發(fā)現(xiàn),80例髖臼骨折經(jīng)髂腹股溝入路手術(shù),只有 1例出現(xiàn)吻合支血管出血,壓迫止血成功,說(shuō)明 Corona mortis不像文獻(xiàn)報(bào)道的那么兇險(xiǎn),在骨盆、髖臼骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)中小心是應(yīng)該的,但是不能被束縛手腳。我們觀察到的吻合血管都位于恥骨上支的腹(后)側(cè)壁,且有一定的游離度,髖臼骨折術(shù)中往往只是暴露恥骨上支的上壁,只要沿骨膜下操作,就不會(huì)輕易傷及吻合血管。但是在骨盆旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)時(shí),因?yàn)橐趦?nèi)側(cè)窗口暴露恥骨上下支,并截?cái)鄲u骨上下支,這步操作要在恥骨上支的后方進(jìn)行,所以在骨盆截骨術(shù)中,往往需要解剖暴露 Corona mortis,并且要結(jié)扎血管。在經(jīng) Stoppa入路進(jìn)行骨盆骨折手術(shù)時(shí),要暴露恥骨上支的腹側(cè)壁,術(shù)中要小心探查,如果發(fā)現(xiàn)吻合血管,應(yīng)給予結(jié)扎。

總之,髂外血管系統(tǒng)和閉孔血管之間的吻合血管橫跨恥骨上支的發(fā)生率高,值得骨科醫(yī)生高度警惕。但在骨盆、髖臼骨折經(jīng)髂腹股溝入路手術(shù)時(shí),吻合血管損傷的幾率并不高,在暴露恥骨上支時(shí),要小心吻合血管的存在,要在骨膜下剝離,以免傷及而引起出血。

[1]Tornetta P 3rd,Hochwald N,Levine R.Corona mortis.Incidence and location[J].Clin Orthop Relat Res,1996,329:97-101.

[2]Cole JD,BolhofnerBR.Acetabular fracture fixation via a modified stoppa limited intrapelvic approach[J].Clin Orthop Relat Res, 1994,305:112-123.

[3]GilroyAM,HenmeyDC,Dibenedetto LM,et al.Variability of the obturator vessels[J].Clin Anat,1997,10(5):328-332.

[4]Darmanis S,LewisA,MansoorA,et al.Coronamortis:an anatomical studywith clinical implications in approaches to the pelvis and acetabulum[J].Clin Anat,2007,20(4):433-439.

[5]Lau H,Lee F.A prospective endoscopic studyof retropubic vascular anatomy in 121 patients undergoing endoscopic extraperitoneal inguinal hernioplasty[J].Surg Endosc,2003,17(9):1376-1379.

[6]KarakurtL,Karaca I,Yilmaz E,et al.Corona mortis:incidence and location[J].Arch Orthop Trauma Surg,2002,122(3):163-164.

[7]GilroyAM,Her meyDC,DiBenedetto LM,et al.Variability of the obturator vessels[J].Clin Anat,1997,10(5):328-332.

[8]Sarikcioglu L,SindelM,Akyildiz F,et al.Anastomotic vessels in the retropubic region:corona mortis[J].Flio Morphol(Warsz), 2003,62(3):179-182.