邢 冬，史 博，王瀾濤*

(1.河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院急診科，2.放射介入科，河北 石家莊 050011)

患者男，47歲，6 h前無明顯誘因間斷便血3次，每次約500 ml；3年前因降結(jié)腸癌cT3N0M0接受左半結(jié)腸切除術(shù)，后未規(guī)律復(fù)查；無消化系統(tǒng)潰瘍及結(jié)核病史。查體：神志淡漠，貧血貌，血壓85/55 mmHg；經(jīng)緊急補(bǔ)液、輸血后生命體征無明顯改善。腹部增強(qiáng)CT于乙狀結(jié)腸管腔內(nèi)見高密度影，考慮出血；左側(cè)盆腔軟組織影包繞左側(cè)髂總動(dòng)脈，考慮腫瘤復(fù)發(fā)侵犯左側(cè)髂總動(dòng)脈(圖1A)。檢查過程中患者再次便血約1 000 ml，血壓降至65/50 mmHg。急經(jīng)左側(cè)股動(dòng)脈穿刺行左側(cè)髂總動(dòng)脈DSA，造影見左側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈紆曲，左側(cè)髂外動(dòng)脈不規(guī)則狹窄(圖1B)，未見對比劑外漏，遂先以4枚可控彈簧圈(BOSTON Scientific，Interlock-35)栓塞左側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈及其分支；之后患者生命體征未見明顯改善，并再次突發(fā)便血約500 ml，疑腫瘤侵蝕左側(cè)髂外動(dòng)脈所致，遂經(jīng)鞘管再次造影，見左側(cè)髂外動(dòng)脈大量對比劑外溢(圖1C)，證實(shí)腫瘤侵蝕左側(cè)髂外動(dòng)脈并形成髂外動(dòng)脈-結(jié)腸瘺，于對比劑外溢處植入Fluency血管覆膜支架進(jìn)行封堵；造影示出血部位封堵成功(圖1D)，血壓升至107/63 mmHg，心率111次/分，患者生命體征趨于平穩(wěn)。

圖1 結(jié)腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)致髂外動(dòng)脈-結(jié)腸瘺 A.增強(qiáng)CT； B、C.左側(cè)髂總動(dòng)脈DSA示左側(cè)髂外動(dòng)脈不規(guī)則狹窄(B)，對比劑經(jīng)左側(cè)髂外動(dòng)脈外漏(C)； D.植入支架后復(fù)查造影見封堵成功 (箭示病灶)

討論下腹、盆腔臟器惡性腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)侵犯重要血管可引發(fā)致命性大出血。髂總動(dòng)脈及其分支易受下腹及盆腔臟器腫瘤侵犯。臨床對于不明原因消化道出血的常規(guī)診治手段為結(jié)腸鏡，但大出血時(shí)可因術(shù)中視野小及內(nèi)鏡下治療手段有限而效果不佳。本例腹部增強(qiáng)CT見腫瘤侵犯髂總動(dòng)脈及其分支，左側(cè)髂總動(dòng)脈DSA示左側(cè)髂外動(dòng)脈不規(guī)則狹窄、髂內(nèi)動(dòng)脈僵硬紆曲；栓塞左側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈后，出血未能有效控制，考慮可能為髂外動(dòng)脈受侵，再次造影見對比劑經(jīng)髂外動(dòng)脈外溢，證實(shí)存在髂外動(dòng)脈-結(jié)腸瘺，遂急行髂外動(dòng)脈覆膜支架植入術(shù)，及時(shí)封堵瘺口，挽救患者生命。對于下腹及盆腔腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)侵及髂總動(dòng)脈及其分支導(dǎo)致下消化道大出血患者，應(yīng)考慮髂總動(dòng)脈及其分支腸道瘺形成可能，及時(shí)行腹部增強(qiáng)CT、髂總動(dòng)脈DSA有助診斷。