程 郡，顧建平，孔 杰

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院 南京市第一醫(yī)院介入科，江蘇 南京 210006)

下腔靜脈(inferior vena cava， IVC)濾器(IVC filter, IVCF)的作用是預(yù)防致死性肺栓塞，已在臨床廣泛使用[1]。IVCF中，可回收濾器占多數(shù)，既可解決永久型濾器長期放置導(dǎo)致的相關(guān)并發(fā)癥，也利于規(guī)避臨時(shí)型濾器致血栓沿介入裝置移動等問題[2]。傘形濾器(主要包括Celect及Denali濾器)屬于可回收濾器，卻可作為永久型濾器使用；其支腳與IVC管壁呈點(diǎn)狀接觸，雖有利于降低附壁血栓發(fā)生率，但長期留置存在引起IVC穿孔的風(fēng)險(xiǎn)。本研究觀察對下肢深靜脈血栓 (deep venous thrombosis, DVT)患者置入傘形IVCF后IVC穿孔及其影響因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2013年12月—2020年4月51例于南京市第一醫(yī)院置入單枚傘形IVCF的下肢DVT患者，血栓位于雙側(cè)下肢深靜脈8例，單側(cè)下肢深靜脈43例；2個(gè)IVCF(Celect、Denali各1個(gè))置于腎靜脈上方，49個(gè)置于腎靜脈下方。其中36例置入Celect濾器(Celect組)，男25例，女11例，年齡17～87歲，平均(61.9±18.0)歲；合并高血壓15例、糖尿病5例；24例為混合型血栓，12例中央型血栓。另15例置入Denali濾器(Denali組)，男8例，女7例，年齡38～78歲，平均(64.6±10.5)歲；合并高血壓8例、糖尿病1例；12例為混合型血栓，3例中央型血栓。排除下腔靜脈畸形、腎功能不全、凝血功能異常及免疫系統(tǒng)疾病患者。

1.2 儀器與方法

1.2.1 置入濾器 囑患者仰臥于Siemens AXIOM Artis Zee Ceiling DSA手術(shù)床上，以1%利多卡因局部浸潤麻醉后，經(jīng)股靜脈或頸靜脈穿刺入路行IVC 造影，測量IVC直徑，確定腎靜脈開口位置，觀察IVC壁是否有血栓附著及附著范圍等。之后引入濾器輸送系統(tǒng)，將Celect或Denali濾器送入IVC，確定濾器回收鉤位置，緩慢回撤輸送鞘使濾器完全釋放，完成濾器置入。

1.2.2 術(shù)后隨訪 于置入濾器即刻，術(shù)后1、3個(gè)月，而后每年定期行CT靜脈造影(CT venography, CTV)或CT平掃觀察IVCF情況。如濾器留置體內(nèi)期間出現(xiàn)可疑與濾器相關(guān)癥狀時(shí)，及早行CTV或CT檢查。采用Philips Ingenuity 128排螺旋CT掃描儀，管電壓80～120 kV，管電流400～600 mA；重建層厚1 mm，間隔1 mm。

1.3 圖像分析 由2名工作20年以上的影像科副主任醫(yī)師分別閱片，意見不同時(shí)經(jīng)協(xié)商達(dá)成一致。于軸位CT圖像上測量腎靜脈下方6 cm處IVC直徑，根據(jù)濾器支撐桿與IVC管腔之間的關(guān)系評價(jià)IVC是否穿孔及對穿孔程度進(jìn)行分級[3]： 0級，濾器全部支撐桿均位于IVC管腔內(nèi)(圖1)；1級，支撐桿緊靠IVC管壁(圖2)；2級，支撐桿完全穿透IVC管壁而至管腔外(圖3)；3級，支撐桿刺入鄰近臟器或腹膜后結(jié)構(gòu)(圖4)；將0、1級歸為未穿孔，2、3級為穿孔。

圖1 患者女，38歲，置入Denali濾器，CT示支撐桿(箭)均限制在IVC管腔內(nèi)(0級) 圖2 患者男，58歲，置入Celect濾器，CT示支撐桿(箭)緊靠IVC管壁(1級) 圖3 患者男，52歲，置入Celect濾器，CT示支撐桿(箭)完全穿出IVC管腔(2級) 圖4 患者男，65歲，置入Celect濾器，CT示部分支撐桿(箭)刺入腹主動脈(3級)

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。以±s表示患者年齡、IVC直徑，采用t檢驗(yàn)進(jìn)行比較；以χ2檢驗(yàn)比較計(jì)數(shù)資料。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

Celect組與Denali組患者性別(χ2=1.20，P=0.27)、年齡(t=0.67，P=0.51)、血栓側(cè)別(χ2=0.015，P=0.901)、血栓類型(χ2=0.378，P=0.539)以及是否合并高血壓(χ2=0.582，P=0.446)、糖尿病(χ2=0.532，P=0.466)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

對Celect組患者術(shù)后隨訪1～54個(gè)月，中位隨訪時(shí)間3.5個(gè)月； Denali組隨訪1～41個(gè)月，中位隨訪時(shí)間2.0個(gè)月。隨訪期間2組共34例(34/51，66.67%)接受CTV檢查，17例(17/51，33.33%)僅接受CT平掃；結(jié)果顯示IVC穿孔0級3例、1級10例、2級19例、3級19例。Celect組27例(27/36，75.00%)、Denali組11例(11/15，73.3,3%)IVC穿孔，組間穿孔率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2<0.01，P>0.05)，濾器穿孔級別差異亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.48，P=0.57)，見表1。

表1 置入Celect與Denali濾器后下肢DVT患者IVC穿孔級別比較[例(%)]

穿孔者IVC直徑(16.45±3.09)mm，未穿孔者(17.91±1.78)mm(t=2.07，P<0.05)。IVC直徑≥16 mm及濾器留置時(shí)長≥3個(gè)月患者IVC穿孔率分別高于直徑<16 mm及留置時(shí)長<3個(gè)月者(P均<0.01)，見表2。

表2 IVC穿孔與IVC直徑及濾器留置時(shí)長的關(guān)系(例)

3 討論

對下肢DVT患者置入IVCF后，CT隨訪常發(fā)現(xiàn)濾器支撐桿穿透IVC壁甚至延伸至鄰近臟器，即發(fā)生IVC穿孔。Celect和Denali兩款傘形IVCF具有可長時(shí)間留置體內(nèi)、血栓形成率低、取出成功率高等特點(diǎn)，適用于存在抗凝禁忌證或溶栓時(shí)間較長的下肢DVT患者[4-6]，但亦存在置入后IVC穿孔現(xiàn)象。對傘形濾器一般應(yīng)于置入后3個(gè)月內(nèi)取出，但對肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)較高、高齡及身體情況較差患者常延遲取出，穿孔在上述患者中更為常見。置入濾器后IVC穿孔損傷主動脈、十二指腸及大腸等臟器時(shí)，患者可出現(xiàn)腹部不適、腹痛、發(fā)熱及黑便等癥狀，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)應(yīng)及時(shí)進(jìn)行相關(guān)檢查，明確診斷后給予適當(dāng)處理[7-8]；對于2、3級穿孔但尚未出現(xiàn)相關(guān)癥狀患者，應(yīng)定期CT隨訪，密切觀察穿孔有無進(jìn)展，并提醒患者避免腹部外壓和外傷；如病情允許，應(yīng)及時(shí)取出濾器。

本研究發(fā)現(xiàn)置入Celect及Denali傘形濾器患者隨訪期間穿孔率均>70%，可能原因在于入組患者平均年齡較高，且多合并高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病，導(dǎo)致濾器留置時(shí)間延長；Celect組與Denali組間穿孔率及穿孔級別差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明濾器型號對穿孔無明顯影響。

既往實(shí)驗(yàn)動物模型研究[9]發(fā)現(xiàn)，IVC狹窄時(shí)，傘形濾器支腳與IVC管壁接觸面增加，導(dǎo)致穿孔率增加。LEE等[10]報(bào)道，IVC直徑與濾器支撐桿穿透力呈負(fù)相關(guān)。一項(xiàng)回顧性分析[11]證明，呼吸變化及瓦爾薩爾瓦(Valsalva)動作均可影響IVC形態(tài)和血流動力學(xué)，導(dǎo)致IVC直徑縮小，濾器穿孔風(fēng)險(xiǎn)增加。本研究也得到類似結(jié)論，即發(fā)生穿孔的IVC直徑小于未穿孔者，且IVC直徑<16 mm者的穿孔率高于直徑>16 mm者。

既往文獻(xiàn)[12]報(bào)道，IVC穿孔率隨濾器留置時(shí)間延長而增加，且穿孔程度加重。一項(xiàng)回顧性研究[13]顯示，濾器留置時(shí)長>90天后，CT隨訪發(fā)現(xiàn)穿孔率達(dá)73.65%(204/277)，而≤90天者穿孔率僅18.16%(65/358)。GO等[14]對濾器置入后患者進(jìn)行平均407天的CT跟蹤隨訪，發(fā)現(xiàn)穿孔率達(dá)84.00%。動物實(shí)驗(yàn)研究[9,15]發(fā)現(xiàn)，置入傘形IVCF后，其支腳與血管內(nèi)壁接觸，導(dǎo)致內(nèi)膜重塑，隨著時(shí)間推移發(fā)生炎癥反應(yīng)并逐漸進(jìn)展，使IVC管壁逐漸變薄而終至被穿透，穿透血管壁的濾器支腳為膠原纖維所覆蓋。本研究結(jié)果與上述研究結(jié)果相符。

綜上，置入傘形IVCF后，下肢DVT患者常見IVC穿孔，IVC直徑和濾器留置時(shí)長影響穿孔發(fā)生率，而濾器型號對穿孔無明顯影響。但本研究樣本量少，且僅觀察了Celect和Denali兩款傘形濾器，所得結(jié)論不能推展于所有濾器，有待進(jìn)一步完善。