程 郡,顧建平,孔 杰
(南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院 南京市第一醫(yī)院介入科,江蘇 南京 210006)
下腔靜脈(inferior vena cava, IVC)濾器(IVC filter, IVCF)的作用是預(yù)防致死性肺栓塞,已在臨床廣泛使用[1]。IVCF中,可回收濾器占多數(shù),既可解決永久型濾器長期放置導(dǎo)致的相關(guān)并發(fā)癥,也利于規(guī)避臨時(shí)型濾器致血栓沿介入裝置移動等問題[2]。傘形濾器(主要包括Celect及Denali濾器)屬于可回收濾器,卻可作為永久型濾器使用;其支腳與IVC管壁呈點(diǎn)狀接觸,雖有利于降低附壁血栓發(fā)生率,但長期留置存在引起IVC穿孔的風(fēng)險(xiǎn)。本研究觀察對下肢深靜脈血栓 (deep venous thrombosis, DVT)患者置入傘形IVCF后IVC穿孔及其影響因素。
1.1 一般資料 回顧性分析2013年12月—2020年4月51例于南京市第一醫(yī)院置入單枚傘形IVCF的下肢DVT患者,血栓位于雙側(cè)下肢深靜脈8例,單側(cè)下肢深靜脈43例;2個(gè)IVCF(Celect、Denali各1個(gè))置于腎靜脈上方,49個(gè)置于腎靜脈下方。其中36例置入Celect濾器(Celect組),男25例,女11例,年齡17~87歲,平均(61.9±18.0)歲;合并高血壓15例、糖尿病5例;24例為混合型血栓,12例中央型血栓。另15例置入Denali濾器(Denali組),男8例,女7例,年齡38~78歲,平均(64.6±10.5)歲;合并高血壓8例、糖尿病1例;12例為混合型血栓,3例中央型血栓。排除下腔靜脈畸形、腎功能不全、凝血功能異常及免疫系統(tǒng)疾病患者。
1.2 儀器與方法
1.2.1 置入濾器 囑患者仰臥于Siemens AXIOM Artis Zee Ceiling DSA手術(shù)床上,以1%利多卡因局部浸潤麻醉后,經(jīng)股靜脈或頸靜脈穿刺入路行IVC 造影,測量IVC直徑,確定腎靜脈開口位置,觀察IVC壁是否有血栓附著及附著范圍等。之后引入濾器輸送系統(tǒng),將Celect或Denali濾器送入IVC,確定濾器回收鉤位置,緩慢回撤輸送鞘使濾器完全釋放,完成濾器置入。
1.2.2 術(shù)后隨訪 于置入濾器即刻,術(shù)后1、3個(gè)月,而后每年定期行CT靜脈造影(CT venography, CTV)或CT平掃觀察IVCF情況。如濾器留置體內(nèi)期間出現(xiàn)可疑與濾器相關(guān)癥狀時(shí),及早行CTV或CT檢查。采用Philips Ingenuity 128排螺旋CT掃描儀,管電壓80~120 kV,管電流400~600 mA;重建層厚1 mm,間隔1 mm。
1.3 圖像分析 由2名工作20年以上的影像科副主任醫(yī)師分別閱片,意見不同時(shí)經(jīng)協(xié)商達(dá)成一致。于軸位CT圖像上測量腎靜脈下方6 cm處IVC直徑,根據(jù)濾器支撐桿與IVC管腔之間的關(guān)系評價(jià)IVC是否穿孔及對穿孔程度進(jìn)行分級[3]: 0級,濾器全部支撐桿均位于IVC管腔內(nèi)(圖1);1級,支撐桿緊靠IVC管壁(圖2);2級,支撐桿完全穿透IVC管壁而至管腔外(圖3);3級,支撐桿刺入鄰近臟器或腹膜后結(jié)構(gòu)(圖4);將0、1級歸為未穿孔,2、3級為穿孔。
圖1 患者女,38歲,置入Denali濾器,CT示支撐桿(箭)均限制在IVC管腔內(nèi)(0級) 圖2 患者男,58歲,置入Celect濾器,CT示支撐桿(箭)緊靠IVC管壁(1級) 圖3 患者男,52歲,置入Celect濾器,CT示支撐桿(箭)完全穿出IVC管腔(2級) 圖4 患者男,65歲,置入Celect濾器,CT示部分支撐桿(箭)刺入腹主動脈(3級)
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。以±s表示患者年齡、IVC直徑,采用t檢驗(yàn)進(jìn)行比較;以χ2檢驗(yàn)比較計(jì)數(shù)資料。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
Celect組與Denali組患者性別(χ2=1.20,P=0.27)、年齡(t=0.67,P=0.51)、血栓側(cè)別(χ2=0.015,P=0.901)、血栓類型(χ2=0.378,P=0.539)以及是否合并高血壓(χ2=0.582,P=0.446)、糖尿病(χ2=0.532,P=0.466)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
對Celect組患者術(shù)后隨訪1~54個(gè)月,中位隨訪時(shí)間3.5個(gè)月; Denali組隨訪1~41個(gè)月,中位隨訪時(shí)間2.0個(gè)月。隨訪期間2組共34例(34/51,66.67%)接受CTV檢查,17例(17/51,33.33%)僅接受CT平掃;結(jié)果顯示IVC穿孔0級3例、1級10例、2級19例、3級19例。Celect組27例(27/36,75.00%)、Denali組11例(11/15,73.3,3%)IVC穿孔,組間穿孔率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2<0.01,P>0.05),濾器穿孔級別差異亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.48,P=0.57),見表1。
表1 置入Celect與Denali濾器后下肢DVT患者IVC穿孔級別比較[例(%)]
穿孔者IVC直徑(16.45±3.09)mm,未穿孔者(17.91±1.78)mm(t=2.07,P<0.05)。IVC直徑≥16 mm及濾器留置時(shí)長≥3個(gè)月患者IVC穿孔率分別高于直徑<16 mm及留置時(shí)長<3個(gè)月者(P均<0.01),見表2。
表2 IVC穿孔與IVC直徑及濾器留置時(shí)長的關(guān)系(例)
對下肢DVT患者置入IVCF后,CT隨訪常發(fā)現(xiàn)濾器支撐桿穿透IVC壁甚至延伸至鄰近臟器,即發(fā)生IVC穿孔。Celect和Denali兩款傘形IVCF具有可長時(shí)間留置體內(nèi)、血栓形成率低、取出成功率高等特點(diǎn),適用于存在抗凝禁忌證或溶栓時(shí)間較長的下肢DVT患者[4-6],但亦存在置入后IVC穿孔現(xiàn)象。對傘形濾器一般應(yīng)于置入后3個(gè)月內(nèi)取出,但對肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)較高、高齡及身體情況較差患者常延遲取出,穿孔在上述患者中更為常見。置入濾器后IVC穿孔損傷主動脈、十二指腸及大腸等臟器時(shí),患者可出現(xiàn)腹部不適、腹痛、發(fā)熱及黑便等癥狀,一經(jīng)發(fā)現(xiàn)應(yīng)及時(shí)進(jìn)行相關(guān)檢查,明確診斷后給予適當(dāng)處理[7-8];對于2、3級穿孔但尚未出現(xiàn)相關(guān)癥狀患者,應(yīng)定期CT隨訪,密切觀察穿孔有無進(jìn)展,并提醒患者避免腹部外壓和外傷;如病情允許,應(yīng)及時(shí)取出濾器。
本研究發(fā)現(xiàn)置入Celect及Denali傘形濾器患者隨訪期間穿孔率均>70%,可能原因在于入組患者平均年齡較高,且多合并高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病,導(dǎo)致濾器留置時(shí)間延長;Celect組與Denali組間穿孔率及穿孔級別差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,說明濾器型號對穿孔無明顯影響。
既往實(shí)驗(yàn)動物模型研究[9]發(fā)現(xiàn),IVC狹窄時(shí),傘形濾器支腳與IVC管壁接觸面增加,導(dǎo)致穿孔率增加。LEE等[10]報(bào)道,IVC直徑與濾器支撐桿穿透力呈負(fù)相關(guān)。一項(xiàng)回顧性分析[11]證明,呼吸變化及瓦爾薩爾瓦(Valsalva)動作均可影響IVC形態(tài)和血流動力學(xué),導(dǎo)致IVC直徑縮小,濾器穿孔風(fēng)險(xiǎn)增加。本研究也得到類似結(jié)論,即發(fā)生穿孔的IVC直徑小于未穿孔者,且IVC直徑<16 mm者的穿孔率高于直徑>16 mm者。
既往文獻(xiàn)[12]報(bào)道,IVC穿孔率隨濾器留置時(shí)間延長而增加,且穿孔程度加重。一項(xiàng)回顧性研究[13]顯示,濾器留置時(shí)長>90天后,CT隨訪發(fā)現(xiàn)穿孔率達(dá)73.65%(204/277),而≤90天者穿孔率僅18.16%(65/358)。GO等[14]對濾器置入后患者進(jìn)行平均407天的CT跟蹤隨訪,發(fā)現(xiàn)穿孔率達(dá)84.00%。動物實(shí)驗(yàn)研究[9,15]發(fā)現(xiàn),置入傘形IVCF后,其支腳與血管內(nèi)壁接觸,導(dǎo)致內(nèi)膜重塑,隨著時(shí)間推移發(fā)生炎癥反應(yīng)并逐漸進(jìn)展,使IVC管壁逐漸變薄而終至被穿透,穿透血管壁的濾器支腳為膠原纖維所覆蓋。本研究結(jié)果與上述研究結(jié)果相符。
綜上,置入傘形IVCF后,下肢DVT患者常見IVC穿孔,IVC直徑和濾器留置時(shí)長影響穿孔發(fā)生率,而濾器型號對穿孔無明顯影響。但本研究樣本量少,且僅觀察了Celect和Denali兩款傘形濾器,所得結(jié)論不能推展于所有濾器,有待進(jìn)一步完善。